2022年醫(yī)學(xué)專題-鹽酸嗎啡片-杭州藥學(xué)會

癌痛的藥物(yàowù)治療杭州市紅十字會(hóngshízìhuì)醫(yī)院藥劑科王懷沖第一頁，共四十三頁。麻醉藥品管理(guǎnlǐ)部分第二頁，共四十三頁。麻醉藥品和精神藥品相關(guān)(xiāngguān)法規(guī)行政規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】24號2002年1月21日《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號2005-11-15現(xiàn)已廢止《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號2005年11月15日《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號令2007年5月1日第三頁，共四十三頁。我院麻醉藥品一覽表芬太尼注射液0.1mg支舒芬太尼注射液50μg支芬太尼透皮骨架型貼劑4.2mg貼羥考酮緩釋片10mg10片/盒（大）氫考酮緩釋片40mg10片/盒嗎啡注射液10mg支鹽酸嗎啡片5mg片（?。┝蛩釂岱染忈屍?0mg10片/盒硫酸嗎啡緩釋片30mg10片/盒可待因片30mg片阿桔片30mg片哌替啶針0.1g支布桂嗪針0.1g支第四頁，共四十三頁。普通(pǔtōng)門診患者處方量麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮斡昧浚豢鼐忈屩苿┨幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；哌醋甲酯用于治療兒童(értóng)多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。－《處方管理辦法》第23條第五頁，共四十三頁。癌痛和中、重度慢性疼痛(téngtòng)患者

門診處方量麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏?bude)超過3日常用量（指導(dǎo)原則：僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用）控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。－《處方管理辦法》第24條第六頁，共四十三頁。住院患者(huànzhě)處方量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日(zhúrì)開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

－《處方管理辦法》第25條電子醫(yī)囑與手寫處方必須一致，同時保存。處方中醫(yī)師簽名與簽字留樣一致第七頁，共四十三頁。三階梯鎮(zhèn)痛方案非阿片類藥物阿片類藥物輔助藥物第八頁，共四十三頁。三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛方案 非阿片類藥物(yàowù)±輔助藥物弱阿片類藥物(yàowù)±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度中度重度第九頁，共四十三頁。三階梯鎮(zhèn)痛方案非阿片類藥物阿片類藥物輔助藥物第十頁，共四十三頁。第十一頁，共四十三頁。NSAIDs藥物(yàowù)分類常用有效劑量（mg/4－12h）日極量mg/d給藥途徑主要副作用阿司匹林250－1000口服過敏、胃腸刺激對乙酰氨基酚500－10004000口服過敏、肝腎功能布洛芬300－6003600口服胃腸刺激、血液功能吲哚美辛25－50200口服、納肛胃腸刺激、神經(jīng)系統(tǒng)雙氯芬酸25－75200口服胃腸刺激、神經(jīng)系統(tǒng)美洛昔康

7.5－15/d15口服胃腸刺激、血液功能塞來昔布200－400/d400口服心血管系統(tǒng)、胃腸道第十二頁，共四十三頁。NSAIDs的不良反應(yīng)-1非選擇性COX抑制劑

抑制血栓素A2的生成，減低血小板解聚作用，可致出血(chūxiě)，如阿司匹林不可逆影響血小板功能。前列環(huán)素受抑制，胃酸增高致潰瘍、胃出血，最嚴(yán)重的如阿司匹林。第十三頁，共四十三頁。NSAIDs的不良反應(yīng)-2COX-2抑制劑

心肌梗死的發(fā)病(fābìng)危險提高，如塞來昔布

機(jī)理：抑制COX-2，前列環(huán)素產(chǎn)生受阻，不影響TXA2，增強(qiáng)血小板聚集和血管收縮，加速動脈硬化

第十四頁，共四十三頁。阿斯匹林乙酰水楊酸用量：0.3～0.6g/次，TID協(xié)同作用：減少阿片用量，如聯(lián)合(liánhé)可待因作用時間：3～6小時禁用：活動性潰瘍/出血，肝、腎、心功能衰竭代表(dàibiǎo)藥物第十五頁，共四十三頁。對乙酰氨基酚撲熱息痛用量：0.3～0.6g/次，TID/QID，極量4g禁忌：嚴(yán)重肝腎功能不全散利痛成分：對乙酰氨基酚250mg、異丙安替比林(āntìbǐlín)150mg、咖啡因50mg用量：1～2片/次，1～3次/日，1日不超過6片代表(dàibiǎo)藥物第十六頁，共四十三頁。吲哚(yǐnduǒ)美辛消炎痛用法用量：口服：首劑25～50mg，25mg/次，TID，1日不超過200mg。直腸給藥：50～100mg/次，QD，1日不超過200mg禁忌：冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)搭橋手術(shù)圍手術(shù)期、胃腸出血或穿孔病史、重度心衰代表(dàibiǎo)藥物第十七頁，共四十三頁。三階梯鎮(zhèn)痛方案非阿片類藥物阿片類藥物輔助藥物第十八頁，共四十三頁。第十九頁，共四十三頁。作用(zuòyòng)受體藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--納洛酮AntAntAnt第二十頁，共四十三頁。劑量(jìliàng)換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡10mg30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因15mg30mg嗎啡：可待因＝1:6.5～1:10羥考酮10mg嗎啡：羥考酮＝1:0.5～2:1.5芬太尼透皮貼劑25g/h50ug/h嗎啡：芬太尼＝75:1～125:1第二十一頁，共四十三頁。阿片類不良反應(yīng)-1便秘：嗎啡發(fā)生率80%～100%，芬太尼為嗎啡1/3～1/2機(jī)制：胃腸道平滑肌阿片類受體結(jié)合，消化能力降低預(yù)防：飲水，含纖維食物，活動，緩瀉劑治療：聚乙二醇4000、乳果糖、灌腸(guàn〃cháng)、減少劑量第二十二頁，共四十三頁。阿片類不良反應(yīng)-2惡心：發(fā)生率40%；嘔吐：發(fā)生率15%機(jī)制:初期興奮嘔吐中樞，胃排空延遲，前庭敏感性增加預(yù)防：3～7天減輕(jiǎnqīng)和耐受，胃復(fù)安口服3～5天治療：輕度時胃復(fù)安、氯丙嗪，重度時恩丹西酮、格拉司瓊第二十三頁，共四十三頁。阿片類不良反應(yīng)-３過度鎮(zhèn)靜：思睡、嗜睡機(jī)制：失眠與疼痛控制綜合原因預(yù)防：滴定，規(guī)范調(diào)整治療(zhìliáo)：減少劑量，增加給藥次數(shù)，必要時咖啡因100～200mg，QID第二十四頁，共四十三頁。阿片類不良反應(yīng)-4尿潴留：發(fā)生率<5%；同時三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或過腰椎麻醉病人發(fā)生率20%～30%機(jī)制：膀胱括約肌痙攣，抗利尿激素釋放預(yù)防：避免同時使用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑治療：誘導(dǎo)自行排尿(páiniào)、前列腺藥物、酚妥拉明第二十五頁，共四十三頁。阿片類不良反應(yīng)-5呼吸抑制、中毒臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力機(jī)制：大劑量或合用輔助用藥預(yù)防：慎用于哮喘、氣道阻塞(zǔsè)者治療：納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢，呼吸復(fù)蘇，支持治療第二十六頁，共四十三頁。弱阿片類藥物(yàowù)分類有效劑量mg/6-8h給藥途徑副作用可待因30口服便秘，嘔吐雙氫可待因1-2片口服便秘/惡心/嘔吐/頭暈/尿潴留曲馬多50-100口服皮下頭暈/惡心/嘔吐/多汗/疲勞第二十七頁，共四十三頁。可待因甲基嗎啡換算：鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用為嗎啡的1/6.5～1/10用法：1次15～30mg，1日30～90mg；極量：1日360mg單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用代表(dàibiǎo)藥物第二十八頁，共四十三頁。曲馬多奇曼丁

用法(yònɡfǎ)：1次50～100mg，BID/TID

極量：1日400mg單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用代表(dàibiǎo)藥物第二十九頁，共四十三頁。氨酚雙氫可待因路蓋克成分：雙氫可待因酒石酸鹽10mg、

對乙酰氨基酚500mg用量：

每4～6小時(xiǎoshí)服1～2片，１次不得超過2片，１日最大劑量為8片代表(dàibiǎo)藥物第三十頁，共四十三頁。嗎啡(mafēi)

嗎啡片、鹽酸嗎啡緩釋片禁忌：呼吸抑制已顯示紫紺、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴(yán)重肝功能不全、休克尚未糾正控制前、炎性腸梗等病人禁用(jìnyònɡ)。停藥：最初1天減量30%，繼后減量25%，減至30～60mg停藥代表(dàibiǎo)藥物第三十一頁，共四十三頁。芬太尼多瑞吉透皮貼劑、芬太尼針劑用法：肌注或靜注：0.05～0.1mg/次貼片：1貼/3日，軀干或上臂特點(diǎn)：起效時間(shíjiān)為6～12h，一般24h達(dá)到穩(wěn)態(tài)；代謝物去甲基芬太尼無活性、無蓄積禁忌：不應(yīng)用于急性痛和手術(shù)后疼痛的治療

代表(dàibiǎo)藥物第三十二頁，共四十三頁。奧施康定緩釋片生物利用度高：60%～87%（嗎啡22-33%）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：嗎啡的2倍用量：初始劑量5mg/12h，可用至200mg/12小時禁忌：缺氧性呼吸抑制(yìzhì)、顱腦損傷、麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥、中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙、慢性便秘、同時服用單胺氧化酶抑制(yìzhì)劑。

羥考酮代表(dàibiǎo)藥物第三十三頁，共四十三頁。三階梯鎮(zhèn)痛方案非阿片類藥物阿片類藥物輔助藥物第三十四頁，共四十三頁。第三十五頁，共四十三頁。皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑：使脊髓中的NMDA受體被激活抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效

輔助藥物(yàowù)作用第三十六頁，共四十三頁。輔助(fǔzhù)藥物表1藥物常用劑量途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類地塞米松10～30mg/天2～4/天靜脈沖擊口服腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓痛、叢性疼痛、內(nèi)臟牽扯痛、脈管阻塞脹痛改善食欲和心情體重增加，胃潰瘍，高血壓水腫，高血壓，易感染，興奮，情緒不穩(wěn)定抗驚厥藥卡馬西平300~600mg/天口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療外溢致疼痛、N叢性疼痛頭昏、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、脊髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥阿米替林25mgBid~Qid；可增至150~250/天口服增強(qiáng)阿片類藥效，止痛，改善心情口干，便秘，視物不清、排尿困難，心動過速第三十七頁，共四十三頁。輔助(fǔzhù)藥物表2藥物常用劑量途徑適應(yīng)癥主要副作用多慮平25mg/次，3次/日；150～300/天口服增強(qiáng)阿片類藥效，止痛，改善心情少見百優(yōu)解20mg/日極量80mg/日口服增強(qiáng)阿片類藥效，止痛，改善心情偶見納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10～20mgtid～qid口服止咳，止神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈，頭痛，疲倦，納差，便秘第三十八頁，共四十三頁?？汞d厥藥

常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,

加巴噴丁用量：首劑量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.1～0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4～0.8g，分次服用(fúyònɡ)；每日不超過1.2g。不良反應(yīng)：視力模糊或復(fù)視禁忌：房室傳導(dǎo)