盆部會陰解剖和臨床專家講座

PELVISANDPERINEUM盆部骨盆盆壁盆膈盆腔器官血管神經(jīng)盆部會陰解剖和臨床第1頁盆部會陰解剖和臨床第2頁盆壁肌肉男性女性盆部會陰解剖和臨床第3頁骨盆側(cè)壁內(nèi)面觀外面觀盆部會陰解剖和臨床第4頁男性女性盆部會陰解剖和臨床第5頁盆筋膜盆壁筋膜骶前筋膜閉孔筋膜梨狀肌筋膜盆隔上筋膜盆部會陰解剖和臨床第6頁盆部會陰解剖和臨床第7頁盆臟筋膜前列腺鞘膀胱筋膜直腸筋膜直腸膀胱隔直腸陰道隔膀胱陰道隔尿道陰道隔盆部會陰解剖和臨床第8頁盆筋膜間隙恥骨后隙骨盆直腸隙直腸后隙盆部會陰解剖和臨床第9頁盆內(nèi)臟器腹膜陷凹女性側(cè)面觀盆部會陰解剖和臨床第10頁女性上面觀盆部會陰解剖和臨床第11頁男性側(cè)面觀盆部會陰解剖和臨床第12頁男性上面觀盆部會陰解剖和臨床第13頁膀胱位置和毗鄰形態(tài)內(nèi)面結(jié)構(gòu)膀胱三角

trigonofbladder輸尿管間襞

interuretericfold盆部會陰解剖和臨床第14頁五葉：前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉前列腺盆部會陰解剖和臨床第15頁直腸兩個彎曲直腸橫襞:中橫襞骶曲會陰曲盆部會陰解剖和臨床第16頁6)肛管內(nèi)面結(jié)構(gòu)肛柱肛瓣肛竇齒狀線肛梳/痔環(huán)白線外面結(jié)構(gòu)肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌盆部會陰解剖和臨床第17頁子宮uterus形態(tài)壁：漿膜、肌層、內(nèi)膜分部：底、體、頸子宮內(nèi)腔：子宮腔、子宮頸管陰道上部陰道部位置：固定裝置陰道和盆底組織韌帶子宮闊韌帶子宮圓韌帶子宮主韌帶骶子宮韌帶盆部會陰解剖和臨床第18頁盆部血管盆部會陰解剖和臨床第19頁1.閉孔A2.臀上A3.臀下A髂內(nèi)動脈:

壁支1)2)3)盆部會陰解剖和臨床第20頁1.膀胱上A2.膀胱下A3.子宮A4.直腸下A5.陰部內(nèi)A⑤④③②①髂內(nèi)動脈:

臟支盆部會陰解剖和臨床第21頁盆部會陰解剖和臨床第22頁子宮動脈盆部會陰解剖和臨床第23頁盆部會陰解剖和臨床第24頁直腸上、下動脈直腸中A發(fā)自髂內(nèi)A或其分支，大小不定，多數(shù)小或者缺如。這是舊命名，實際是現(xiàn)在直腸下A，舊命名把肛A稱為直腸下A。因為過去只有直腸，沒肛管這名稱盆部會陰解剖和臨床第25頁盆部會陰解剖和臨床第26頁直腸靜脈叢曲張盆部會陰解剖和臨床第27頁盆部會陰解剖和臨床第28頁盆部會陰解剖和臨床第29頁盆部會陰解剖和臨床第30頁淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)盆部會陰解剖和臨床第31頁盆部神經(jīng)：1.交感神經(jīng)：腰骶交感干形成：骶前叢(上腹下叢)盆叢(下腹下叢)2.副交感神經(jīng)：S2—S4神經(jīng)盆部會陰解剖和臨床第32頁關(guān)于骨盆骨盆解剖特點和骨盆骨折

骨盆能夠承受相當(dāng)大外力，但暴力能夠引發(fā)骨盆骨折。骨盆微弱區(qū)為：骶髂部、髂骨翼、恥骨支。恥骨——閉孔區(qū)骨折比較常見，而且常很復(fù)雜。當(dāng)發(fā)生擠壓傷時，從前、后方向壓迫骨盆，常使恥骨支骨折。嚴(yán)重病例也可使鄰近骨骨折。當(dāng)下墜時，腳或坐骨結(jié)節(jié)著地，恥骨弓可能骨折，髖臼也可受傷，股骨頭可經(jīng)過髖臼窩穿入骨盆內(nèi)而損傷盆內(nèi)臟器。17歲以下傷員，髖臼骨折可能使髂、恥、坐3骨分離，也可能撕裂髖臼緣。直接外力可使骶骨、髂嵴或骨盆任何其它部分骨折，并伴盆內(nèi)臟器等損傷。如膀胱或尿道破裂可引發(fā)尿外滲；如伴盆腔大血管損傷可造成廣泛內(nèi)出血。盆部會陰解剖和臨床第33頁兩條韌帶：骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶兩個孔：坐骨大、小孔骨盆下口：即骨盆出口，與會陰境界一致骨盆下口盆部會陰解剖和臨床第34頁骨盆口徑:

1.入口前后徑:骶岬與恥骨聯(lián)合上緣之間。11cm，9~10cm，7.5cm，<5.5cm。

2.入口正中斜徑：骶岬與恥骨聯(lián)合下緣之間。

3.入口橫徑：兩側(cè)弓狀線之間最大距離。13~14cm

4.入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)到時對側(cè)髂恥隆起之間。12.5cm,<9.5cm

5.出口橫徑:兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間。10~12cm

出口矢狀徑：尾骨尖到恥骨聯(lián)合下緣。9cm盆部會陰解剖和臨床第35頁※關(guān)于膀胱1.膀胱解剖特點與膀胱手術(shù)和膀胱鏡檢：膀胱膨脹時，腹前外側(cè)壁與膀胱之間腹膜反折線移至恥骨聯(lián)合以上，故沿恥骨上緣穿刺膀胱，可不經(jīng)過腹膜腔。當(dāng)進(jìn)行膀胱腫瘤切除/膀胱切開取石時，如先用無菌生理鹽水充盈膀胱，再作恥骨聯(lián)合上膀胱造口術(shù)，可在腹膜外進(jìn)行，不污染腹膜腔。經(jīng)尿道插入膀胱鏡至膀胱內(nèi)進(jìn)行鏡檢，可觀察膀胱粘膜(尤其是膀胱三角)情況，也可經(jīng)過膀胱鏡取活檢組織或結(jié)石。盆部會陰解剖和臨床第36頁2.膀胱靜脈叢與膀胱、前列腺癌轉(zhuǎn)移：臨床上，膀胱靜脈叢與椎靜脈叢之間聯(lián)絡(luò)很主要。大而無瓣靜脈由膀胱靜脈叢注入無瓣椎靜脈叢。因為血液在其間能夠雙向流動，當(dāng)咳嗽、噴嚏或用力而致腹壓增高時，下腔靜脈受壓，迫使膀胱靜脈叢內(nèi)靜脈血液注入椎靜脈叢。血流一旦進(jìn)入椎靜脈叢，即可進(jìn)入節(jié)段性肋間后和腰靜脈，并由此進(jìn)入奇靜脈。所以，假如下腔靜脈阻塞，從膀胱和前列腺來靜脈血，可經(jīng)過上腔靜脈系回流至心。膀胱、前列腺癌細(xì)胞可經(jīng)過此路徑轉(zhuǎn)移至脊柱，侵犯椎骨，造成繼發(fā)性癌。另外，帶有腫瘤細(xì)胞靜脈血，甚至無須經(jīng)過肺、體循環(huán)，直接經(jīng)由椎靜脈叢侵入顱內(nèi)或其它遠(yuǎn)隔器官。盆部會陰解剖和臨床第37頁※關(guān)于直腸1.直腸毗鄰與直腸指檢與直腸下部毗連結(jié)構(gòu)，均可經(jīng)過直腸指檢（隔著腸壁）而觸及。向前可捫得膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管壺腹、子宮頸等器官；向后可觸及骶、尾骨盆面；兩側(cè)則可觸及輸卵管、卵巢、坐骨棘和坐骨結(jié)節(jié)等。另外，一些臨床病理情況，如輸尿管盆部病理性增粗、坐骨直腸窩膿腫、直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹積液等，均可經(jīng)過直腸指檢觸及。2.直腸癌局部擴(kuò)展和手術(shù)中應(yīng)保護(hù)鄰近臟器和結(jié)構(gòu)直腸癌向后擴(kuò)展可累及骶叢，引發(fā)下肢痛或會陰痛；向前蔓延，可涉及膀胱、前列腺、子宮、陰道等盆內(nèi)臟器。因直腸癌而作直腸手術(shù)分離直腸時，應(yīng)慎勿損傷其前方臟器；也須謹(jǐn)防損傷盆叢，以免引發(fā)尿潴留和陽萎；而且須保護(hù)骶前筋膜，防止傷及骶前靜脈叢而造成出血。3.直腸彎曲與直腸鏡檢用直腸/乙狀結(jié)腸鏡檢觀察直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)面和取活檢標(biāo)本。當(dāng)將窺鏡插進(jìn)直腸時，應(yīng)順直腸會陰曲、直腸骶曲及直腸與乙狀結(jié)腸連接處彎曲推進(jìn)，以免產(chǎn)生不適感覺或損傷直腸橫襞。

盆部會陰解剖和臨床第38頁盆部會陰解剖和臨床第39頁※關(guān)于子宮1.子宮脫垂解剖學(xué)原因

因為難產(chǎn)等原因而損傷了子宮固定裝置和支持結(jié)構(gòu)，如子宮韌帶、盆膈、尿生殖膈、會陰中心腱等，可引發(fā)子宮脫垂。其它如老年性結(jié)締組織松弛、子宮后傾等，也易使子宮脫垂。子宮脫垂是指子宮位置沿陰道向下移動，子宮頸低于坐骨棘水平，嚴(yán)重時全部子宮可脫出陰道口外。2.直腸指檢測定子宮口擴(kuò)張程度

因為子宮頸陰道部只由陰道穹后部和直腸子宮陷凹與直腸前壁分離，所以，在分娩期間，當(dāng)胎頭抵達(dá)子宮頸管外口時，經(jīng)過直腸指檢（不經(jīng)由陰道內(nèi)觸摸以預(yù)防感染），就能夠比較準(zhǔn)確地測定子宮擴(kuò)張程度。3.腹膜外剖腹取胎解剖學(xué)基礎(chǔ)

因為子宮峽前面無腹膜覆蓋，故當(dāng)產(chǎn)婦不能自然分娩時，常在子宮下段作剖腹取胎術(shù)，無須打開腹膜腔，能夠防止腹膜腔術(shù)后合并癥。

盆部會陰解剖和臨床第40頁盆部會陰解剖和臨床第41頁盆部會陰解剖和臨床第42頁※關(guān)于輸卵管1.異位妊娠解剖學(xué)基礎(chǔ)

女性生殖道（陰道、子宮、輸卵管）經(jīng)過輸卵管腹腔口與腹膜腔通連，卵巢排出卵經(jīng)此口進(jìn)入輸卵管。卵受精部位通常在輸卵管壺腹部。因為雙側(cè)輸卵管炎而致管腔阻塞，常引發(fā)女性不育。如輸卵管腔狹窄，并未完全阻塞，則精子可經(jīng)過狹窄處使卵受精，但受精卵卻不能經(jīng)過狹窄處進(jìn)入子宮而造成輸卵管植入。在極少情況下，精子可經(jīng)過輸卵管腹腔口而在腹膜腔內(nèi)使卵受精，造成腹膜腔植入或卵巢植入。以上各種情況統(tǒng)稱異位妊娠，以輸卵管妊娠較常見，其中又以輸卵管壺腹部妊娠發(fā)生率最高。輸卵管妊娠常引發(fā)輸卵管破裂大出血而危及孕婦生命。

盆部會陰解剖和臨床第43頁盆部會陰解剖和臨床第44頁2.輸卵管結(jié)扎術(shù)中尋找輸卵管可靠方法輸卵管結(jié)扎術(shù)是女性計劃生育有效辦法之一。手術(shù)中要快速有效地找到輸卵管，防止錯扎其它結(jié)構(gòu)，可沿子宮角向外尋找，必須看到輸卵管傘后再確定。在子宮角處尋找輸卵管時，須與卵巢固有韌帶和子宮圓韌帶區(qū)分，前者連于卵巢與子宮之間；后者則在子宮闊韌帶前層內(nèi)走向前外。輸卵管結(jié)扎多在輸卵管峽進(jìn)行。3.輸卵管通氣和造影

為了確定輸卵管是否通暢，臨床上常將CO2導(dǎo)入子宮，進(jìn)行輸卵管通氣，看氣體是否進(jìn)入腹膜腔；或?qū)⒃煊皠┳⑷胱訉m腔和輸卵管內(nèi)行X線攝影，以資診療。輸卵管通氣也可用來擴(kuò)張輸卵管狹窄部，使其通暢，以治療女性不育。

盆部會陰解剖和臨床第45頁※關(guān)于陰道1.陰道瘺解剖學(xué)基礎(chǔ)

陰道上部前方以膀胱陰道隔與膀胱后面及輸尿管終末部相鄰，陰道下部與尿道后壁間有尿道陰道隔緊密相貼，并與恥骨聯(lián)合后方鄰近。陰道穹后部有1~2cm為直腸子宮陷凹腹膜覆蓋，并與小腸袢為鄰，陰道后壁下部則以直腸陰道隔與直腸壺腹前壁相連，內(nèi)下鄰近會陰中心腱。當(dāng)難產(chǎn)和滯產(chǎn)時，陰道前壁對恥骨弓有一定壓力，使長時間處于壓力之下膀胱后壁或尿道后壁發(fā)生壓迫性缺血、壞死而造成瘺道產(chǎn)生，依據(jù)發(fā)生部位不一樣而有膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺之分。難產(chǎn)時也可因破壞直腸陰道隔而造成直腸陰道瘺發(fā)生。在普通情況下，子宮頸癌蔓延至陰道，并穿通直腸陰道隔進(jìn)入直腸時，也會產(chǎn)生通道，即直腸陰道瘺。

盆部會陰解剖和臨床第46頁盆部會陰解剖和臨床第47頁2.陰道臨床聯(lián)絡(luò)日常陰道前、后臂相貼。不過，作為分娩時產(chǎn)道，胎頭可使陰道在前后方向上顯著地擴(kuò)張；向兩側(cè)擴(kuò)張則受坐骨棘和骶結(jié)節(jié)韌帶限制。陰道內(nèi)面和子宮頸陰道部可用陰道窺器或手指觸檢。直腸子宮陷凹積血（如輸卵管妊娠破裂時），可經(jīng)陰道穹后部穿刺抽液以供診療；腹、盆腔臟器一些疾病，有時可經(jīng)陰道穹后部插入腹腔鏡，經(jīng)陷凹至腹膜腔或盆腔內(nèi)進(jìn)行觀察診療。進(jìn)行上述技術(shù)操作時，應(yīng)謹(jǐn)防損傷血管和臟器，防止感染。盆部會陰解剖和臨床第48頁※關(guān)于前列腺前列腺增生所致排尿障礙男性在50歲后前列腺良性增生是引發(fā)尿道阻塞常見原因。腫大腺體凸向膀胱，抬高尿道