急腹癥臨床診治思路

急腹癥臨床診治思緒

急腹癥臨床診治思路第1頁急腹癥

—以急性腹痛為主要表現(xiàn)需要早期診療和緊急處理腹部疾病特點：發(fā)病急，進展快，病變多，病情重，危害大早期診療—主要性診療依據(jù)：詳細病史

細心體檢

診療證據(jù)：試驗室資料

影像學檢驗

綜合分析判斷—判別診療急腹癥臨床診治思路第2頁病史腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔猛烈運動—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結(jié)石急腹癥臨床診治思路第3頁右上腹痛：十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎

急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：

胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛：

胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎早期、心絞痛急腹癥臨床診治思路第4頁臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)急性腸系膜動脈栓塞急性闌尾炎早期輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊右輸尿管結(jié)石回盲部疾病(女性)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細菌性痢疾左輸尿管結(jié)石(女性)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎膀胱結(jié)石急腹癥臨床診治思路第5頁伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐—常見于消化道疾病急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻咖啡樣吐物—出血—胃擴張排氣排便停頓—機械性腸梗阻水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味血便—急性壞死性腸炎急腹癥臨床診治思路第6頁寒戰(zhàn)高熱、黃疸

—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿—泌尿系疾病月經(jīng)停頓—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂急腹癥臨床診治思路第7頁體格檢驗全身：神志、表情體位面色、粘膜呼吸、心率鞏膜、皮膚體溫急腹癥臨床診治思路第8頁腹部腹部望診：腹型腹式呼吸胃腸型、蠕動波腹壁皮膚及靜脈急腹癥臨床診治思路第9頁腹部觸診

—最主要檢驗方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌擔心—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血顯著—細菌感染炎癥高度—板樣硬—化學刺激反跳痛—腹膜反應肝、脾腫物異常搏動—血管瘤急腹癥臨床診治思路第10頁腹部叩診

肝濁音界：縮小—氣腹征移動性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔脹氣腹部聽診

腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機械腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤急腹癥臨床診治思路第11頁國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動降低，故提出按望、聽、觸、扣次序查體。腸鳴音對診療很主要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引發(fā)腸麻痹等較嚴重情況。急腹癥臨床診治思路第12頁直腸指診—應重視肛門松弛度直腸溫度腫物觸痛指套分泌物及血跡急腹癥臨床診治思路第13頁輔助檢驗試驗室：

血常規(guī)—紅細胞、血紅蛋白—出血白細胞—炎癥淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿膽紅素—阻塞性黃疸膿汁涂片：革蘭染色陰性桿菌—繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌—原發(fā)性腹膜炎急腹癥臨床診治思路第14頁Ｘ線檢驗—主要腹部立位片：膈下游離氣體—氣腹多個液氣平—腸梗阻結(jié)石影—結(jié)石癥膈肌位置—腹腔壓力鋇劑灌腸—低位腸梗阻Ｂ超檢驗—普遍慣用肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂—病理改變腹腔積液—積血積液急腹癥臨床診治思路第15頁ＣＴ檢驗—針對性、必要性實質(zhì)臟器—破裂、出血急性胰腺炎—主要意義內(nèi)鏡檢驗—上、下消化道出血—確診意義腹腔穿刺——移動性濁音腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)積液急腹癥臨床診治思路第16頁分類炎性急腹癥：連續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐步重發(fā)燒、血白細胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停頓排氣便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛，停頓排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、重復發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛急腹癥臨床診治思路第17頁臨床常見病急腹癥臨床診治思路第18頁炎性急腹癥急性闌尾炎—最常見急腹癥癥狀：腹痛—連續(xù)性隱痛—脹痛－劇痛上腹痛－臍周－右下腹胃腸癥－厭食、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥－乏力、發(fā)燒、心率快體征：右下腹局限壓痛—主要體征腹膜刺激征－反跳痛、肌擔心右下腹包快－邊界不清、固定體溫升高急腹癥臨床診治思路第19頁

試驗室檢驗：血常規(guī)－白細胞計數(shù)升高超聲波檢驗：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：連續(xù)脹痛、陣發(fā)劇痛、反跳痛、局限肌擔心、發(fā)燒、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：連續(xù)性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌擔心、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌擔心闌尾周圍膿腫：右下腹不足包快、邊界不清、固定急腹癥臨床診治思路第20頁治療

—手術(shù)治療：確定診療、早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：單純性急性闌尾炎闌尾周圍膿腫手術(shù)療法：化膿性急性闌尾炎壞疽性急性闌尾炎穿孔性急性闌尾炎急腹癥臨床診治思路第21頁急性膽囊炎發(fā)病原因：膽石－化學性作用細菌－繼發(fā)性感染致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見：３：１突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射惡心、嘔吐、厭食、連續(xù)性脹痛陣發(fā)加重發(fā)燒、黃疸右上腹壓痛、反跳痛、肌擔心Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊急腹癥臨床診治思路第22頁試驗室：血常規(guī)：白細胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：

手術(shù)治療：適應癥：發(fā)病72小時之內(nèi)，有膽石存在，重復發(fā)作性急性膽囊炎術(shù)式：膽囊切除術(shù)

非手術(shù)療法：適應癥：急性膽囊炎早期發(fā)病72小時以上急性膽囊炎急腹癥臨床診治思路第23頁急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病原因：膽管結(jié)石致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，右上腹壓痛、腹膜刺激征絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸—夏科Charcor三聯(lián)征絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸.休克、昏迷－雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥急腹癥臨床診治思路第24頁試驗室檢驗：血常規(guī)：白細胞升高，中性高、血小板降低超聲波檢驗—實用性檢驗膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽管擴張治療：

標準：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流

術(shù)前準備：6小時內(nèi)抗菌素聯(lián)合應用糾正水電解紊亂及心肺功效

手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T’管引流急腹癥臨床診治思路第25頁急性胰腺炎—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：猛烈性上中腹痛，向背放散惡心、嘔吐：猛烈頻繁腹脹：反射中毒性腸麻痹腹膜征：全腹壓痛、肌擔心、反跳痛全身:發(fā)燒、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功效不全、昏迷急腹癥臨床診治思路第26頁試驗室檢驗：血淀粉酶升高>500u/dl尿淀粉酶升高>300u/dl血清脂肪酶升高>300u/dl血白細胞升高、血糖升高、血鈣降低X線檢驗：腹片：腸脹氣膈升高超聲波：確定診療治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流急腹癥臨床診治思路第27頁急性細菌性痢疾痢疾桿菌引發(fā)腸道傳染病臨床：連續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱腹瀉、里急后重、粘液、膿血便左下腹壓痛，腸鳴音亢進感染中毒性休克、神志不清血:白細胞增高便：有膿細胞、紅細胞、培養(yǎng)—痢疾桿菌治療：抗生素抗休克傳染卡片急腹癥臨床診治思路第28頁急性出血性腸炎-----急性壞死性腸炎多發(fā)于空腸、回腸臨床：急性腹痛、連續(xù)性陣發(fā)性加重、臍周顯著發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉—腥臭味血便腹脹、腹肌擔心、全腹壓痛、腸鳴音減弱全身中毒性休克治療：非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、抗生素聯(lián)合應用、抗休克手術(shù)療法：適應癥：腹脹、血性腹水—腸壞死腸道大出血腸梗阻急腹癥臨床診治思路第29頁穿孔性急腹癥—急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔—化學性腹膜炎—化膿性腹膜炎臨床：突發(fā)全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容，強迫性體位面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板樣腹肌強直腹部移動性濁音、肝濁音界縮小、腸鳴音消失急腹癥臨床診治思路第30頁X線檢驗：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢驗：腹腔積液腹腔穿刺：胃內(nèi)容物治療：非手術(shù)治療：適應：普通狀態(tài)良好、病史短、癥狀輕、體征輕、空腹穿孔、腹腔積液少手術(shù)：腹膜炎癥重、體征顯著、腹腔滲液多、非手術(shù)治療6小時病情加重單純穿孔修補術(shù)胃大部切除術(shù)急腹癥臨床診治思路第31頁急性闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史腹痛：連續(xù)性右下腹痛—全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌擔心發(fā)燒、血白細胞升高治療：手術(shù)切除闌尾、清洗腹腔急腹癥臨床診治思路第32頁腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎—腹膜炎表現(xiàn)不顯著—腸液為中性液發(fā)病4-8小時后出現(xiàn)化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌擔心、腸鳴音消失治療：手術(shù)切除穿孔腸段、清洗腹腔急腹癥臨床診治思路第33頁梗阻性急腹癥—腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停頓排氣排便急性粘連性腸梗阻腹腔手術(shù),感染、創(chuàng)傷、出血、異物史多見于小腸梗阻腹痛為連續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重惡心、嘔吐、停頓排氣排便高位梗阻以頻繁、嘔吐為主低位梗阻以顯著腹脹為主急腹癥臨床診治思路第34頁體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱局部壓痛、腹肌擔心腸鳴音亢進、氣過水聲X線：立位腹片：多個液氣平段、腸型治療：單純性—動態(tài)觀察治療24小時不緩解—手術(shù)治療絞窄性—手術(shù)治療急腹癥臨床診治思路第35頁腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多見于回盲部套疊多發(fā)于小兒腹痛—陣發(fā)性加重血便—果醬樣便腹塊—臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復位手術(shù)復位固定或腸切除術(shù)急腹癥臨床診治思路第36頁嵌頓性腹外疝—多見腹股溝斜疝、股疝臨床:疝塊增大、腹痛逐步加重、絞痛腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛惡心、嘔吐、腹脹治療：手術(shù)治療—預防疝內(nèi)容物壞死絞窄疝—馬上手術(shù)急腹癥臨床診治思路第37頁扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)—急性機械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)—青壯年突發(fā)猛烈腹部絞痛，以臍周為主連續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐腹部壓痛，觸及擴張腸袢

X線：各種形態(tài)卷曲腸袢急腹癥臨床診治思路第38頁急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)猛烈腹部絞痛連續(xù)性陣發(fā)加重顯著腹脹、嘔吐不顯著

X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療:鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復位腸切除術(shù)急腹癥臨床診治思路第39頁腸系膜扭轉(zhuǎn)

—先天性發(fā)育不良以腸系膜上動脈為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)腸血循環(huán)障礙——腸廣泛壞死陣發(fā)性腹部絞痛頻繁嘔吐腹脹、全腹壓痛、肌擔心、血便治療：手術(shù)治療急腹癥臨床診治思路第40頁內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)—少見病—多見于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)—先天性發(fā)育障礙—后天性病變腹部絞痛伴有對應癥狀超聲波檢驗CT檢驗手術(shù)治療急腹癥臨床診治思路第41頁結(jié)石性急腹癥—膽道結(jié)石、尿路結(jié)石—絞痛、陣發(fā)性膽石癥—常見多發(fā)病膽固醇石—膽囊內(nèi)膽色素石—肝膽管內(nèi)混合石—膽囊60%、膽管40%X線顯影急腹癥臨床診治思路第42頁膽囊結(jié)石

—膽固醇石、混合石臨床:膽絞痛—右上腹絞痛陣發(fā)性加重向肩背部放散惡心、嘔吐超聲波檢驗：膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波—首選方法96%陽性率CT、MRI：可顯示膽囊結(jié)石—不宜治療：解痙止痛劑膽囊切除術(shù)急腹癥臨床診治思路第43頁肝外膽管結(jié)石—膽總管結(jié)石臨床:腹痛：右上腹痛、陣發(fā)性絞痛向右肩背部放射惡心、嘔吐劍突下右上腹壓痛、膽囊腫大觸痛超聲波檢驗：膽總管結(jié)石及膽管擴張—首選CT、PTC、ERCP—必要時治療：解痙止痛手術(shù)：膽總管取石、T管引流急腹癥臨床診治思路第44頁肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石臨床:腹脹痛肝臟不對稱腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛超聲波檢驗：肝內(nèi)膽管結(jié)石回聲PTC：可顯示肝膽管狹窄、擴張CT：可顯示病變范圍—診療意義治療：手術(shù)取石綜合治療急腹癥臨床診治思路第45頁尿路結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石臨床:腹痛：絞痛、猛烈難忍、陣發(fā)性惡心、嘔吐、大汗、不安上段結(jié)石：腰部上腹痛向同側(cè)會陰大腿內(nèi)側(cè)放射中段結(jié)石向中下腹放射下段結(jié)石向尿道及陰莖放射血尿—鏡下血尿X線腹片—95%可見結(jié)石超聲波檢驗，可確定結(jié)石CT：觀察結(jié)石治療：解痙止痛，排石,手術(shù)急腹癥臨床診治思路第46頁

膀胱結(jié)石臨床:排尿中止血尿絞痛向陰莖頭部放射膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛X線平片：結(jié)石影超聲波：結(jié)石回聲膀胱鏡可直接觀察結(jié)石治療：解痙止痛手術(shù)取石急腹癥臨床診治思路第47頁

尿道結(jié)石臨床:排尿困難、滴尿