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健康信息申報表

(廣東省2022年度會計初?中?高?級資格考試)

姓名(簽名):

準(zhǔn)考證號碼:

身份證號碼:

聯(lián)系電話:

序號

日期

健康信息

行程記錄

414天內(nèi)是否與確診病例接觸

是否離開過廣東省

是否去過國(境)外或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)

1

日□正常□奇怪;概括處境:

□是

□否□否□是;概括地點:

□是

□否2

日□正?!跗婀?;概括處境:

□是

□否□否□是;概括地點:

□是

□否3

日□正?!跗婀?;概括處境:

□是

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□是

□否4

日□正常□奇怪;概括處境:

□是

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□否5

日□正常□奇怪;概括處境:

□是

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□是

□否6

日□正常□奇怪;概括處境:

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□否7

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□是

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□否8

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□是

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□否9

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□是

□否10

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□是

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□否11

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□是

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□否12

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□是

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□是

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□否14

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□是

□否□否□是;概括地點:

□是

□否15考試當(dāng)天□正?!跗婀郑桓爬ㄌ幘常?/p>

□是

□否□否□是;概括地點:

□是

□否注:請照實在相應(yīng)的□內(nèi)打,如展現(xiàn)發(fā)熱、干咳等奇怪的須照實填寫信息處境。

本人如供給身體健康虛假信息,隱瞞行程、隱瞞病情

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