危重患者營養(yǎng)支持的途徑和時機(jī)

危重患者營養(yǎng)支持的途徑和時機(jī)第1頁/共44頁第2頁/共44頁內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機(jī)第3頁/共44頁內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機(jī)第4頁/共44頁危重患者營養(yǎng)支持治療的演變早期

側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第5頁/共44頁內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機(jī)第6頁/共44頁營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第7頁/共44頁腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第8頁/共44頁腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第9頁/共44頁腸外營養(yǎng)的輸入途徑PN支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU患者多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑。PICC并不能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN的ICU患者，可選擇此途徑給予PN支持。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第10頁/共44頁腸外營養(yǎng)的輸入途徑包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負(fù)平衡的滲透壓小于850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C級證據(jù)，ESPEN）經(jīng)中心靜脈實(shí)施PN首選鎖骨下靜脈置管途徑。(B級證據(jù)，CSCCM

)第11頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌群的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第12頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第13頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第14頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第15頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第16頁/共44頁經(jīng)鼻胃/腸管短期腸內(nèi)營養(yǎng)第17頁/共44頁復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管管道材料為不透放射線的聚氨酯。長度為145cm，頭端有四個側(cè)孔，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，有錨定作用，減少管道易位，頭端經(jīng)水激活潤滑第18頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第19頁/共44頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)就是這么容易第20頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周管飼喂養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第21頁/共44頁GastricorSmallBowel？經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C級證據(jù)，ASPEN）誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C級證據(jù)，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E級證據(jù)，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A級證據(jù)，ESPEN），如果空腸營養(yǎng)易于實(shí)現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C級證據(jù)，ESPEN）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級證據(jù)，CSCCM）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級證據(jù)，CSCCM）第22頁/共44頁腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第23頁/共44頁腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第24頁/共44頁腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間第25頁/共44頁腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)第26頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的比較生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第27頁/共44頁危重患者營養(yǎng)支持途徑TEN是危重病人營養(yǎng)支持的最佳途徑TPN是危重病人營養(yǎng)支持的不得已途徑EN+PN是危重病人營養(yǎng)支持的妥協(xié)途徑，也是目前的主要途徑第28頁/共44頁內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機(jī)第29頁/共44頁危重患者營養(yǎng)支持原則對于危重患者，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第30頁/共44頁重癥患者腸外營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)（國內(nèi)）PN支持是合并腸功能障礙患者治療的重要組成部分，對于EN禁忌的重癥患者，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：與延遲的EN相比，早期PN支持(入ICU或創(chuàng)傷后24h內(nèi))的感染并發(fā)癥明顯降低。推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向EN或口服飲食過渡。(D級)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第31頁/共44頁P(yáng)N：如果患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受，預(yù)期3天內(nèi)無法進(jìn)行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值（C級證據(jù)，ESPEN）PN+EN：如果單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到目標(biāo)能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養(yǎng)（C級證據(jù)，ESPEN）既往體健入院時不存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進(jìn)行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級證據(jù)，ASPEN）如果EN7-10天后不能達(dá)到目標(biāo)能量值，考慮加用PN（E級證據(jù)，ASPEN）重癥患者腸外營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)（國外）第32頁/共44頁

在這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比利時Casaer博士等人從7個比利時ICU納入了4,640例成人患者，并對早期與晚期實(shí)施腸外營養(yǎng)的患者預(yù)后進(jìn)行了比較。主要終點(diǎn)是在8天內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU的存活患者比例。結(jié)果顯示，兩組受試者在ICU、院內(nèi)和90天的死亡率方面均相近。不過，晚期給予腸外營養(yǎng)組盡管有較多患者在入住ICU期間發(fā)生低血糖，但也有更多患者達(dá)到主要終點(diǎn)。另外，晚期給予腸外營養(yǎng)組的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥較少，中位住ICU時間縮短1天，中位住院時間縮短2天，但兩組受試者出院時的體能狀態(tài)相當(dāng)。晚期接受腸外營養(yǎng)的患者中新發(fā)氣道、肺部、血流或傷口感染者較少。此外，晚期給予腸外營養(yǎng)組所需機(jī)械通氣和腎臟替代治療時間較短，而且發(fā)生有臨床意義的肝酶升高的患者較少。在費(fèi)用方面，與早期給予腸外營養(yǎng)相比，采用晚期給予腸外營養(yǎng)的策略使總醫(yī)療費(fèi)用平均減少了1,110歐元/患者。研究者總結(jié)認(rèn)為，在危重癥早期暫不給予大量腸外營養(yǎng)反而可以促進(jìn)康復(fù)。本研究的結(jié)果不支持歐洲既往觀察性研究的結(jié)論——及早實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)可改善危重癥患者的預(yù)后。N.Engl.J.Med.2011June29;365:506-517.第33頁/共44頁推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見13：重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)（國內(nèi)）第34頁/共44頁所有不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級證據(jù)，ESPEN）并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24小時內(nèi)）給予適當(dāng)量的營養(yǎng)。（C級證據(jù)，ESPEN）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在住院24-48小時內(nèi)開始(C級證據(jù)），48-72小時達(dá)目標(biāo)值（E級證據(jù)，ASPEN）。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)（國外）第35頁/共44頁早期ENvs.延遲EN：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第36頁/共44頁早期ENvs.延遲EN：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第37頁/共44頁早期ENvs.延遲EN：

吻合開裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第38頁/共44頁早期EN與延遲EN的比較生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第39頁/共44頁內(nèi)容危重患者營養(yǎng)支持演變1危重患者營養(yǎng)支持途徑23特殊患者營養(yǎng)支持方式4危重患者營養(yǎng)支持時機(jī)第40頁/共44頁特殊重癥患者的營養(yǎng)支持方式推薦意見19：與其他重癥患者相比，燒傷患者有胃腸功能時宜及早開始EN。(C級)推薦意見20：對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施EN。(C級)推