危重病識別及處理崗前培訓

危重病識別及處理崗前培訓第1頁/共36頁意義病情判斷是一項重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛第2頁/共36頁臨床工作四條線

四條線：立即/非立即致命/非致命器質(zhì)/功能傳染/非傳染第3頁/共36頁即刻致命指征——瀕死指征

氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴大固定對光-<80%第4頁/共36頁致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓（動態(tài)！?。。w溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時第5頁/共36頁功能性與器質(zhì)性容易混淆的五個問題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過敏第6頁/共36頁

氧飽和度監(jiān)測第7頁/共36頁極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度

接近

6090%<5080%<4070%第8頁/共36頁例

昏迷口吐白沫TPRBPSaO2處理013021139/8245%

長1氯2洗胃12450201/115

45%

插管27000/0除顫可拉腎阿37000腎52000腎第9頁/共36頁急診癥狀學第10頁/共36頁呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。第11頁/共36頁●極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第12頁/共36頁體會要點最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第13頁/共36頁最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。第14頁/共36頁最復雜—ARDS易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病肺炎急性嚴重胰腺炎嚴重腹腔感染

嚴重的創(chuàng)傷再灌注損傷第15頁/共36頁腹痛＋呼吸急促急性重癥胰腺炎嚴重腹腔感染腸壞死第16頁/共36頁意識障礙第17頁/共36頁意識概念意識=覺醒＋意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷亢進？？Comfusion,譫妄第18頁/共36頁病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高

Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦第19頁/共36頁全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預后較差。第20頁/共36頁煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命征、血氣可用適量鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)

SpO2↓20’內(nèi)第21頁/共36頁

急性腹痛第22頁/共36頁急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

軀干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛屬高危問題。妊娠是特殊人群?！窀鼓ご碳ふ魇窃\斷腹痛的核心第23頁/共36頁●即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。●對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑?！穹翘禺愋愿雇吹?4頁/共36頁老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。第25頁/共36頁易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應采取排除法。第26頁/共36頁推薦及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。

Zachary（1921）；不人道的；理由：①診斷技術(shù)進步，靠客觀，不憑主觀；②治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術(shù)。第27頁/共36頁如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應全面檢查病因第28頁/共36頁主動脈夾層疼痛特點：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。第29頁/共36頁休克

危重指征

休克是常見危重急癥發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好對休克應強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結(jié)局。第30頁/共36頁心率

是反映循環(huán)容量狀態(tài)的敏感指標常見的引起心率增快的原因：

低血容量低血壓（高血壓患者，SBP下降超過40mmHg）心力衰竭低氧血癥低鉀血癥高熱甲狀腺功能亢進高腎上腺素能狀態(tài)惡性刺激第31頁/共36頁休克的處理失血性休克創(chuàng)傷性休克

感染性休克

過敏性休克神經(jīng)源性休克

心源性休克

充分擴容應用血管活性藥物第32頁/共36頁急診病人處于急發(fā)、進展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再15小時后呼之不應、雙側(cè)瞳孔不等大。第33頁/共36頁病人與家屬的心理狀態(tài)變化

發(fā)生急癥后，病人及家屬