建設(shè)工程安全監(jiān)督及安全生產(chǎn)承諾書

PAGE編號：安全監(jiān)督申請書（監(jiān)督機構(gòu)）：我單位現(xiàn)申請辦理項目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、《安全監(jiān)督登記表》；2、危險性較大（超過一定規(guī)模的危險性較大）分部分項工程清單；3、中標(biāo)通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費用計劃；6、施工現(xiàn)場總平面布置圖；7、施工進(jìn)度計劃表（圖）；8、臨時設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項防護(hù)措施；9、施工單位項目負(fù)責(zé)人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書。申請單位：（建設(shè)單位公章）年月日建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）：聯(lián)系電話：安全監(jiān)督登記表編號：

工程概況工程名稱（XXX工程程項目X標(biāo)段）工程地點市、縣（市市）區(qū)（XXXX街XXX交口或XXX街路XXX號）合同開工日期期合同竣工日期期工程類型住宅建筑、工工業(yè)建筑、市市政工程、路路橋工程、地地鐵工程、設(shè)設(shè)備安裝、裝裝修裝飾、節(jié)節(jié)能改造、管管線工程、市市政其他、公公共建筑安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化創(chuàng)建目目標(biāo)（合格、優(yōu)良良）□新建□改擴(kuò)建□其他勘察單位單位全稱項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位單位全稱項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位單位全稱項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位全稱項目總監(jiān)姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理證號號施工總承包單單位單位全稱公司安全管理理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號號項目負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話注冊證號安全考核證號號現(xiàn)場專職安全全管理人員員姓名崗位證號安全考核證號號姓名崗位證號安全考核證號號姓名崗位證號安全考核證號號安全監(jiān)督登記表（單位工程分表）單位工程名稱XX號樓工程概況建筑規(guī)模（建筑面積或或體量）（m2、m、km）工程總造價萬元結(jié)構(gòu)/層次（結(jié)構(gòu)/XX﹢XX）建筑總高度專業(yè)分包單位位單位名稱1分包分部分項項工程名稱安全生產(chǎn)許可可證有效期期項目負(fù)責(zé)人安全考核證號號聯(lián)系電話單位名稱2分包分部分項項工程名稱稱安全生產(chǎn)許可可證有效期期項目負(fù)責(zé)人安全考核證號號聯(lián)系電話單位名稱3分包分部分項項工程名稱安全生產(chǎn)許可可證有效期期項目負(fù)責(zé)人安全考核證號號聯(lián)系電話勞務(wù)分包單位單位名稱1安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱2安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話編號：工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖編號：工程名稱注：1．示意圖應(yīng)明確表示現(xiàn)場整體范圍、新建項目范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū)。2．示意圖應(yīng)明確標(biāo)注上述區(qū)域及方位、大型起重機械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標(biāo)注經(jīng)緯度。3．示意圖應(yīng)盡量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形，普通圖片格式應(yīng)保證清晰，便于查看和調(diào)取。危險性較大的分部分項工程清單工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下﹢地上上）分部分項工程工程規(guī)模預(yù)計實施起止時間專項方案基坑支護(hù)降水工程□開挖深度≥≥3m的基坑坑（槽）支支護(hù)、降水水工程?！蹼m未超過33m但地質(zhì)質(zhì)條件和周周圍環(huán)境復(fù)復(fù)雜的基坑坑（槽）支支護(hù)、降水水工程。土方開挖工程□基坑（槽）的的開挖深度度≥3m。模板工程支撐體系□各類工具式式模板工程程，包括滑模模、爬模、大大模、飛模模等?；炷聊０逯е喂こ獭醮钤O(shè)高度≥≥5m或搭設(shè)跨度度≥10m。□施工總荷載載≥10kN/m2或集中線荷荷載≥15kN/m2?！醺叨却笥谒酵队皩拰挾惹蚁鄬Κ毩o聯(lián)聯(lián)系構(gòu)件?！醭兄刂蜗迪到y(tǒng)：用于于鋼結(jié)構(gòu)安安裝等滿堂堂支撐體系系。起重吊裝安裝裝拆卸工程程□采用非常規(guī)規(guī)起重設(shè)備備、方法，且且單件起吊吊重量≥10kN的起重吊吊裝工程?！醪捎闷鹬貦C機械進(jìn)行安安裝的工程程。□起重機械設(shè)設(shè)備的安裝裝、拆卸。腳手架工程□搭設(shè)高度≥≥24m的落落地式鋼管管腳手架工工程?！醺街w和和分片提升升腳手架工工程?！鯌姨裟_手架架工程?！醯趸@腳手架架工程?！踝灾菩读掀狡脚_、移動動操作平臺臺工程?！跣滦图爱愋托湍_手架工工程。拆除、爆破工程□建筑物、構(gòu)構(gòu)筑物拆除除工程?！醪捎帽撇鸩鸪こ?。其他□建筑幕墻安安裝工程?！蹁摻Y(jié)構(gòu)、網(wǎng)網(wǎng)架、索模模結(jié)構(gòu)安裝裝工程。□人工挖孔樁樁工程?！醯叵掳低?、頂頂管及水下下作業(yè)工程程?！躅A(yù)應(yīng)力工程程。□采用新技術(shù)術(shù)、新工藝藝、新材料料、新設(shè)備備及尚無相相關(guān)技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的危險險性較大的的分部分項項工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應(yīng)項目前“□”內(nèi)打“√”。超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下﹢地上上）分部分項工程工程規(guī)模預(yù)計實施起止時間專項方案專家論證深基坑工程□開挖深度≥≥5m的的土土方開挖、支支護(hù)、降水水工程?！蹰_挖深度雖雖未超過55m，但地地質(zhì)條件、周周圍環(huán)境和和地下管線線復(fù)雜，或或影響毗鄰鄰建筑（構(gòu)構(gòu)筑）物安安全的基坑坑（槽）土土方開挖、支支護(hù)、降水水工程。模板工程支撐體系□工具式模板板工程：包包括滑模、爬爬模、飛模模工程?；炷聊０逯е喂こ獭醮钤O(shè)高度≥≥8m或搭設(shè)跨度度≥18m?！跏┕た傒d荷荷≥15kN/m2或集中線載載荷≥20kN/m?！鯁吸c集中荷荷載﹥700kkg的承重支撐撐系統(tǒng)。起重吊裝安裝裝拆卸工程程□采用非常規(guī)規(guī)起重設(shè)備備、方法，且且單件起吊吊重量≥100kN的起重吊裝裝工程?！跗鹬亓俊?300kN的起重設(shè)設(shè)備安裝工工程?！醢惭b高度≥≥200mm的內(nèi)爬起重重設(shè)備的拆拆除工程。腳手架工程□搭設(shè)高度≥≥50m的落落地式鋼管管腳手架工工程。□提升高度≥≥150mm附著式整整體和分片片提升腳手手架?！跫荏w高度≥≥20m的懸挑腳手手架工程。拆除、爆破工程□采用爆破拆拆除工程。□拆除中容易易引起有毒毒有害氣（液液）體或粉粉塵擴(kuò)散、易易燃易爆事事故發(fā)生的的特殊建、構(gòu)構(gòu)筑物拆除除工程。□可能影響行行人、交通通、電力設(shè)設(shè)施、通訊訊設(shè)施或其其它建、構(gòu)構(gòu)筑物安全全的拆除工工程?！跷奈锉Ｗo(hù)建建筑、優(yōu)秀秀歷史建筑筑歷史文化化風(fēng)貌區(qū)控控制范圍的的拆除工程程。其他□施工高度≥≥50m的建建筑幕墻安安裝工程?！蹩缍取?66m的鋼結(jié)結(jié)構(gòu)安裝工工程?！蹩缍取?00m的網(wǎng)架架和索模結(jié)結(jié)構(gòu)安裝工工程?！蹰_挖深度超超過16mm的人工挖挖孔樁工程程。□地下暗挖、頂頂管及水下下作業(yè)工程程?！醪捎眯录夹g(shù)術(shù)、新工藝藝、新材料料、新設(shè)備備及尚無相相關(guān)技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的危險險性較大的的分部分項項工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應(yīng)項目前“□”內(nèi)打“√”。安全文明施工費投入計劃表工程名稱施工單位費用總額序號費用名稱單位數(shù)量金額（萬元）投入時間合計注：1．費用總額為招投標(biāo)確定的金額。2．明細(xì)列表中數(shù)量、金額、投入時間為概算量。建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建設(shè)單位名稱）作為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程項目的建設(shè)單位，在該項目施工過程中，承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，履行安全生產(chǎn)法定管理責(zé)任。二、及時足額支付安全生產(chǎn)費用。三、加強對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作的督促管理。支持監(jiān)理單位做出的有關(guān)安全生產(chǎn)工作的決定，不以任何理由阻撓監(jiān)理單位履行安全監(jiān)理職責(zé)。四、督促總承包、分包單位進(jìn)行隱患整改，隱患未消除前，不強令冒險施工。五、按照規(guī)定時間節(jié)點提交申請，包括中止施工、恢復(fù)施工、終止施工申請。六、按規(guī)定在提交的安全管理文件上簽署審核確認(rèn)意見。七、積極配合安全監(jiān)督機構(gòu)開展安全監(jiān)管管理工作，執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令。八、不提交虛假材料。法定代表人簽章項目負(fù)責(zé)人簽章年月日監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)理單位名稱）作為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程項目的監(jiān)理單位，在該項目施工過程中，承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任。二、按工程等級、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職安全監(jiān)理工程師。三、按照規(guī)定審查施工單位報送的專項施工方案；審查施工單位對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專家論證情況。四、審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況，組織檢查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況。五、審查施工總包單位、進(jìn)場專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證及項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格。六、核查施工機械設(shè)備、臨邊防護(hù)設(shè)施以及模板、腳手架驗收記錄；核查建筑起重機械驗收合格登記手續(xù)。七、巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情況。發(fā)現(xiàn)未按專項施工方案實施時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位按專項施工方案實施。八、發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；情況嚴(yán)重時，簽發(fā)工程暫停令，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或不停止施工時，及時向監(jiān)管機構(gòu)報送監(jiān)理報告。九、監(jiān)督施工單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建情況。十、積極配合安全監(jiān)督機構(gòu)開展安全監(jiān)管管理工作，執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令，監(jiān)督施工單位落實各項整改措施并簽署確認(rèn)意見。十一、不提交虛假材料。法定代表人（簽章）總監(jiān)理工程師（簽章）年月日施工單位安全生產(chǎn)承諾書xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位名稱）作為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程項目的施工單位，在該項目施工過程中，承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，履行安全生產(chǎn)法定管理責(zé)任。二、建立項目安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和安全保證體系，制定并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項操作規(guī)程。三、按項目規(guī)模足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員或設(shè)立安全生產(chǎn)管理小組。四、項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員及特種作業(yè)人員持有效證件上崗。五、保證本項目安全生產(chǎn)費用專款專用，不挪作他用。六、組織編制施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、施工現(xiàn)場臨時用電方案、專項施工方案，并按照規(guī)定程序報審。對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程的專項施工方案，組織專家進(jìn)行論證，按照審批后的方案進(jìn)行施工和組織驗收，并做好驗收記錄。七、所有人員在進(jìn)場前進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時，對作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。八、施工前由負(fù)責(zé)項目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行交底，并由雙方簽字確認(rèn)。九、將專業(yè)工程和勞務(wù)工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的分包單位。審查專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證和安管人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況；與分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對進(jìn)場分包單位的安全生產(chǎn)和文明施工行為實施統(tǒng)一管理。十、開展隱患自檢自查并落實整改。安全管理人員每天進(jìn)行現(xiàn)場檢查，項目部至少每周組織一次現(xiàn)場