2022年醫(yī)學(xué)專題-醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)若干問(wèn)題

解讀ATS和IDSA對(duì)HAP診治指南(zhǐnán)的修訂3/3/20231第一頁(yè)，共六十頁(yè)。2005年2月美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）共同頒布了醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的新指南，新指南是由ATS和IDSA聯(lián)合委員會(huì)所制定，委員會(huì)成員是由呼吸內(nèi)科(nèikē)、監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)和感染病學(xué)專家所組成，更新了1996年ATS發(fā)表的HAP指南，新指南重點(diǎn)闡述了HAP的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病原學(xué)、抗生素治療及治療后評(píng)價(jià)等，現(xiàn)介紹如下。3/3/20232第二頁(yè)，共六十頁(yè)。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)(xiāngguān)性肺炎（HCAP）的新概念傳統(tǒng)上，醫(yī)學(xué)界將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和HAP，但還有一些患者(huànzhě)不能納入其中任何一種。新指南提出了HCAP的新概念，解決了這一問(wèn)題。3/3/20233第三頁(yè)，共六十頁(yè)。HCAP：HCAP指的是具有以下(yǐxià)特點(diǎn)的肺炎患者：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間超過(guò)2天者；住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者；本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者；到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者。3/3/20234第四頁(yè)，共六十頁(yè)。HCAP的提出彌補(bǔ)了CAP與HAP間的空缺，使肺炎分類更完整與健全。從未插管的HAP患者獲取細(xì)菌學(xué)資料(zīliào)既困難又不準(zhǔn)確，因此現(xiàn)有資料(zīliào)大多來(lái)自對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的研究，VAP的診斷和治療原則同樣適用于HAP和HCAP。3/3/20235第五頁(yè)，共六十頁(yè)。二、HAP的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)HAP在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染中占第2位，發(fā)生HAP后平均每位患者住院時(shí)間延長(zhǎng)7～9d，醫(yī)療(yīliáo)花費(fèi)增加5萬(wàn)美元。HAP的發(fā)生率大約是每1000次住院發(fā)生5～10例，氣管插管后的HAP的發(fā)病率可增加6～20倍。3/3/20236第六頁(yè)，共六十頁(yè)。HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占ICU內(nèi)抗生素使用量的50%。在ICU，近90%的HAP發(fā)生在機(jī)械(jīxiè)通氣過(guò)程中。住院的早期，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性最高，據(jù)估計(jì)，在機(jī)械通氣的前5d內(nèi)，VAP的發(fā)生率是以每天增加3%的速度遞增，5～10dVAP的發(fā)生率可降到每天2%，10d后危險(xiǎn)性就減低到每天1%。說(shuō)明氣管插管本身就增加了HAP感染的危險(xiǎn)，隨著無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用的增多，HAP的發(fā)生也會(huì)減少。3/3/20237第七頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)HAP的時(shí)間是一個(gè)重要的流行病學(xué)參數(shù)。早期的HAP是指住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預(yù)后好；晚期的HAP是指住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎，致病菌常是多藥耐藥菌（MDR），病死率高。3/3/20238第八頁(yè)，共六十頁(yè)。粗略估計(jì)，HAP的病死率約為30%～70%，但是大多數(shù)HAP患者死于基礎(chǔ)病而不死于HAP本身。VAP的歸因病死率大約33%～50%，病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）感染、內(nèi)科疾病而不是外科(wàikē)疾病、不恰當(dāng)?shù)目股刂委煹纫蛩叵嚓P(guān)。3/3/20239第九頁(yè)，共六十頁(yè)。三、HAP的病原學(xué)非免疫(miǎnyì)缺陷者的HAP、VAP和HCAP通常由細(xì)菌感染引起，可能為多種細(xì)菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少見(jiàn)。3/3/202310第十頁(yè)，共六十頁(yè)。常見(jiàn)的致病菌有需氧革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌。金黃色葡萄球菌感染常在糖尿病、頭部創(chuàng)傷和住ICU的患者發(fā)生?？谘什慷ㄖ簿ɑ撴溓蚓⒛堂戈幮云咸亚蚓?、奈瑟菌屬、棒狀桿菌屬）的過(guò)量生長(zhǎng)(shēngzhǎng)，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP。3/3/202311第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。導(dǎo)致HAP的MDR的種類受多種因素影響，如住在哪家醫(yī)院、基礎(chǔ)病、是否接受過(guò)抗生素治療、外科患者還是內(nèi)科患者，另外MDR還隨住院(zhùyuàn)時(shí)間的變化而改變。因此要了解MDR，當(dāng)?shù)貙?shí)時(shí)的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)非常重要。沒(méi)有行插管的住院患者因誤吸可引起厭氧菌所致的HAP，但是VAP中厭氧菌所致的感染少見(jiàn)。3/3/202312第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。實(shí)際上，因?yàn)闆](méi)有氣管插管，HAP和HCAP的細(xì)菌病原學(xué)資料非常少，HAP的病原學(xué)資料主要(zhǔyào)來(lái)自VAP的研究。但是大多數(shù)作者認(rèn)為，不行機(jī)械通氣的患者與行機(jī)械通氣的患者病原學(xué)差別不大。主要的MDR包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和肺炎克雷伯菌。3/3/202313第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。但某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多見(jiàn)于HAP；而銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌在VAP的患者中更多見(jiàn)。嗜肺軍團(tuán)菌在HAP患者中并不少見(jiàn)，特別是在免疫缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、肺病、終末期肺病等。如果醫(yī)院(yīyuàn)供水系統(tǒng)中存在嗜肺軍團(tuán)菌，或該院正在進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，則發(fā)生嗜肺軍團(tuán)菌致HAP的機(jī)會(huì)增加。3/3/202314第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。四、HAP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制HAP的發(fā)生必須是宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下(xiànɡxià)呼吸道侵襲的方向發(fā)展。HAP的感染途徑包括醫(yī)療器械和周圍環(huán)境（水、空氣、儀器），且病原微生物可在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。3/3/202315第十五頁(yè)，共六十頁(yè)?；颊呋A(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、是否(shìfǒu)手術(shù)、是否(shìfǒu)接受過(guò)抗生素和其他藥物治療、是否(shìfǒu)行氣管插管等均與HAP或VAP的發(fā)病有關(guān)。3/3/202316第十六頁(yè)，共六十頁(yè)?？谘什慷ㄖ布?xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑(tújìng)。胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫(kù)仍有爭(zhēng)議。吸入被污染的氣溶膠與直接接種并不是HAP感染的主要途徑。血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見(jiàn)。3/3/202317第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。五、HAP發(fā)生(fāshēng)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防氣管插管與機(jī)械通氣可以增加HAP的發(fā)病率6～21倍，如有可能應(yīng)盡量避免使用。研究表明，盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間(shíjiān)、減少鎮(zhèn)靜劑的使用、加快脫機(jī)能減少HAP的發(fā)生。使用經(jīng)口的氣管插管和經(jīng)口的胃管可減少鼻竇炎的發(fā)生，進(jìn)而可能減少HAP。3/3/202318第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。保持氣管插管氣囊壓力(yālì)在20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上、對(duì)聲門下方分泌物持續(xù)吸引、降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用（限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用）也可降低VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路內(nèi)也有細(xì)菌定植，要警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水反流，但是頻繁的更換管路并不能減少VAP的發(fā)生。3/3/202319第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。平臥位引起誤吸的可能性大，半臥位（45°）可減少誤吸，進(jìn)而減少HAP的發(fā)生。胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)、增加費(fèi)用，還可使小腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細(xì)菌移位，因此很多專家推薦對(duì)于危重(wēizhòng)患者，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早越好。3/3/202320第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卻是HAP的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（插管后1d）比晚期（插管后5d）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)(wēixiǎn)高。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與胃內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)相比，幽門后腸營(yíng)養(yǎng)可減少ICU相關(guān)HAP的發(fā)生。3/3/202321第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。口咽部細(xì)菌定植(dìngzhí)是ICU內(nèi)發(fā)生HAP的重要危險(xiǎn)因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者HAP的發(fā)生。選擇性胃腸道清潔（SDD）也可減少HAP的發(fā)生，但如果耐藥菌的比例比較高，SDD的作用有限，在這種情況下，抗生素的選擇壓力增高，因此不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素。3/3/202322第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機(jī)會(huì)(jīhuì)，但有研究發(fā)現(xiàn)，在緊急氣管插管24h內(nèi)頭孢呋辛可減少早期的HAP的發(fā)生。因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但長(zhǎng)期使用抗生素耐藥菌感染的危險(xiǎn)增加。3/3/202323第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。為預(yù)防消化道出血，ICU的醫(yī)生常使用H2受體拮抗劑或制酸劑，但二者均可增加HAP的發(fā)生。與H2受體拮抗劑相比，使用硫糖鋁導(dǎo)致HAP的風(fēng)險(xiǎn)性小一些(yīxiē)，但是致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)則大一些(yīxiē)。3/3/202324第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。同種異體血的輸注能降低(jiàngdī)患者的免疫功能，使感染的危險(xiǎn)增加，因此輸血，特別是輸全血的適應(yīng)證要嚴(yán)格把握。如果去除白細(xì)胞，僅輸紅細(xì)胞則發(fā)生感染的危險(xiǎn)性下降。在ICU內(nèi)血糖的控制非常重要，提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110mg/dl水平，這樣可減少菌血癥的發(fā)生、縮短氣管插管的時(shí)間及降低病死率。3/3/202325第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。六、HAP的診斷(zhěnduàn)新指南(zhǐnán)認(rèn)為：HAP的臨床診斷應(yīng)包括兩層含義，一方面確定是否患有肺炎，另一方面確定肺炎的病原學(xué)。3/3/202326第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。當(dāng)患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，但影像學(xué)沒(méi)有新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影，故只能診斷醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)獲得性氣管支氣管炎，而不能診斷HAP。氣管支氣管炎可以使患者在ICU的時(shí)間及行機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，但病死率并不增加。3/3/202327第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。與VAP相比，HAP的診斷更加困難，因?yàn)?yīnwèi)沒(méi)有氣管插管，很難獲得病原學(xué)資料，且懷疑HAP者較少行支氣管鏡檢查。很多醫(yī)生研究了臨床標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷HAP的準(zhǔn)確性，影像學(xué)見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影加一項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰）的敏感性高，但特異性低（特別對(duì)于VAP）。3/3/202328第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。但一項(xiàng)結(jié)合病理學(xué)和病原學(xué)的尸解(shījiě)研究表明，肺部浸潤(rùn)影加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)，診斷HAP的敏感性達(dá)69%，特異性達(dá)75%；但如果所有臨床表現(xiàn)均滿足，敏感性會(huì)下降，可能會(huì)漏診很多的HAP。因此，影像學(xué)加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。3/3/202329第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。當(dāng)上述臨床表現(xiàn)一項(xiàng)都不存在時(shí)，發(fā)生HAP的可能性很小。但如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、出現(xiàn)了難以解釋的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、在機(jī)械(jīxiè)通氣過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓的下降，要警惕發(fā)生HAP的可能。3/3/202330第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。行氣管插管的患者往往能培養(yǎng)出多種致病菌，但如果對(duì)單純的細(xì)菌定植就給予抗生素治療是危險(xiǎn)的。不推薦對(duì)無(wú)感染跡象者行常規(guī)(chángguī)氣道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，因其結(jié)果只能產(chǎn)生誤導(dǎo)。3/3/202331第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。HAP病原學(xué)的診斷往往需要獲得下呼吸道分泌物，從血培養(yǎng)或胸液培養(yǎng)中得到病原學(xué)資料的機(jī)會(huì)非常小。即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌也可來(lái)自肺外感染(gǎnrǎn)，而不是來(lái)自HAP。3/3/202332第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。對(duì)于ICU患者出現(xiàn)(chūxiàn)發(fā)熱，懷疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培養(yǎng)陰性（近期未更換過(guò)抗生素），通常提示VAP不存在，故要尋找其他的感染來(lái)源。同樣，VAP患者如果某種耐藥菌培養(yǎng)陰性，往往表明該菌不是真的致病菌。3/3/202333第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。很多實(shí)驗(yàn)室對(duì)于HAP的病原學(xué)診斷，是通過(guò)痰或氣道分泌物的半定量培養(yǎng)獲得。痰涂片革蘭染色直接鏡檢，通過(guò)仔細(xì)檢查多型核白細(xì)胞及細(xì)菌形態(tài)，并與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較(bǐjiào)，可提高HAP診斷的準(zhǔn)確性。3/3/202334第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床診斷的局限性可導(dǎo)致抗生素的過(guò)量使用(shǐyòng)，這與臨床診斷敏感性過(guò)高有關(guān)。很多臨床表現(xiàn)類似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治療，如充血性心力衰竭（CHF）、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血或ARDS。3/3/202335第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。為提高臨床診斷的特異性，Pugin等提出臨床肺炎(fèiyán)評(píng)分（CPIS），這是一種結(jié)合癥狀、影像學(xué)、生理學(xué)和細(xì)菌學(xué)的綜合性評(píng)分系統(tǒng)，CPIS超過(guò)6分即診斷HAP。3/3/202336第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。CPIS評(píng)分(píngfēn)CPIS評(píng)分012氣道分泌物無(wú)非膿性分泌物膿性分泌物胸片無(wú)浸潤(rùn)有浸潤(rùn)（除外CHF和ARDS）體溫（℃）36.5～38.438.5～38.9≥39或≤36白細(xì)胞（mm3）4000～10000＜4000或＞11000＜4000或＞11000+桿狀核≥50%PaO2/FiO2＞240或出現(xiàn)ARDS≤240，無(wú)ARDS氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)≤（+）或沒(méi)有生長(zhǎng)＞（+）＞（+），且同革蘭染色結(jié)果一致注：FiO2：吸氣(xīqì)氧濃度3/3/202337第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。遺憾的是CPIS的敏感性（77%）和特異性（42%）并不令人滿意。但CPIS可用在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上，如果低度懷疑VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后(tiānhòu)CPIS仍很低，可以比較安全的停用抗生素。3/3/202338第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)的目的是為了區(qū)別定植和感染，還可減少抗生素的過(guò)量(guò〃liàng)使用，特別是那些低度懷疑HAP者。3/3/202339第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。支氣管肺泡灌洗(ɡuànxǐ)（BAL）的診斷閾值為104cfu/ml，診斷VAP的敏感性為（73±18）%，特異性為（82±19）%。保護(hù)性毛刷（PSB）的診斷閾值為103cfu/ml，與BAL相比，PSB的重復(fù)性較差，敏感性和特異性分別為（66±19）%和（90±15）%。因此，PSB對(duì)于診斷HAP的特異性高于敏感性，陽(yáng)性結(jié)果可以提高診斷的準(zhǔn)確性。3/3/202340第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。定量培養(yǎng)出現(xiàn)假陰性的主要原因是最近使用過(guò)抗生素或抗生素發(fā)生改變，在這種情況下，適當(dāng)降低定量培養(yǎng)的閾值可以減少假陰性。定量培養(yǎng)也適用于盲法氣管插管內(nèi)吸引、盲法BAL和盲法PSB，這在纖維(xiānwéi)支氣管鏡技術(shù)不普及的醫(yī)院應(yīng)用較多。3/3/202341第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。盲法氣管插管內(nèi)吸引、盲法BAL、盲法PSB的敏感性分別(fēnbié)為74%～97%、63%～100%、58%～86%，特異性分別(fēnbié)為74%～100%、66%～96%、71%～100%。至于選擇哪種方法受專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、儀器設(shè)備和費(fèi)用的影響。3/3/202342第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。與接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相比，接受侵入性檢查(jiǎnchá)（纖維支氣管鏡PSB、BAL）者住院14d病死率下降（16%vs25%，P=0.02），同時(shí)28d內(nèi)不使用抗生素的天數(shù)延長(zhǎng)[(11±9)vs(7±7)d，P＜0.001]。3/3/202343第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。七、HAP的抗生素治療(zhìliáo)HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不僅(bùjǐn)要適當(dāng)（對(duì)可能的致病菌有體外活性），且要迅速。延誤治療將導(dǎo)致HAP病死率增加，另外，如果一開(kāi)始抗生素選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整抗生素，患者的病死率并不會(huì)下降。3/3/202344第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇一方面要根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，另一方面要取決于有無(wú)MDR感染的危險(xiǎn)[90d前的抗生素治療史、住院時(shí)間5d以上、當(dāng)?shù)豈DR分離率高、存在HCAP危險(xiǎn)（本次感染前90d內(nèi)在醫(yī)院住院＞2d、住養(yǎng)老院或康復(fù)(kāngfù)醫(yī)院、本次感染前30d接受過(guò)靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理、定期到醫(yī)院接受血液透析）、免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療]。3/3/202345第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。新指南認(rèn)為，在沒(méi)有MDR感染危險(xiǎn)的HAP、VAP可選擇窄譜抗生素治療，反之則需要(xūyào)選擇廣譜抗生素，甚至多藥聯(lián)合使用。3/3/202346第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。沒(méi)有(méiyǒu)MDR感染危險(xiǎn)的HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇可能致病菌推薦抗生素MSSA頭孢曲松，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星革蘭陰性腸桿菌（不包括銅綠假單胞菌）或腸桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，大腸桿菌或克雷伯菌屬Ertapenem變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌屬注：MSSA：對(duì)甲氧西林(xīlín)敏感的金黃色葡萄球菌。3/3/202347第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。需要(xūyào)覆蓋MDR感染的HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能致病菌抗生素聯(lián)合治療上表中的致病菌，加上MDR有抗綠膿活性的頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）或銅綠假單胞菌有抗綠膿活性的碳青酶烯類（伊米配能，卡巴培能）或肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）不動(dòng)桿菌屬β-內(nèi)酰胺類和（或）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/三唑巴坦）加上有抗綠膿活性的氟喹喏酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素）加上MRSA利奈唑烷，或萬(wàn)古霉素嗜肺軍團(tuán)菌*注：*如果懷疑嗜肺軍團(tuán)菌感染(gǎnrǎn)，抗生素的聯(lián)合治療應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）藥物。3/3/202348第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床(línchuánɡ)上要想獲得最佳的治療效果，不但要選擇合適的抗生素，還要有合適的劑量及合適的給藥方式。為此，必須了解常用抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)。3/3/202349第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的肺組織濃度可達(dá)到血漿(xuèjiāng)濃度的一半，而氟喹喏酮類與利奈唑烷的肺組織濃度可達(dá)到甚至超過(guò)血漿(xuèjiāng)濃度。氨基糖苷類與氟喹喏酮類藥物是濃度依賴的殺菌劑，萬(wàn)古霉素與β-內(nèi)酰胺類抗生素也是殺菌劑，但屬于時(shí)間依賴抗生素。3/3/202350第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。氨基糖苷類與氟喹喏酮類對(duì)革蘭陰性桿菌有明顯的抗生素后效應(yīng)，而β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)革蘭陰性桿菌就沒(méi)有明顯的抗生素后效應(yīng)（卡巴培能除外）。時(shí)間依賴性抗生素要求一天多次給藥，甚至持續(xù)靜脈點(diǎn)滴(diǎndī)；而濃度依賴性抗生素則要求一天一次給藥。3/3/202351第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。氣管內(nèi)滴藥與霧化吸入給藥只在多粘菌素B和氨基(ānjī)糖苷類藥物有研究。雖然局部給藥（妥布霉素）并不降低病死率，但是細(xì)菌清除率有所升高。局部給藥的顧慮在于這種給藥方式不是用于治療而是用于預(yù)防，這樣可能增加耐藥菌感染的危險(xiǎn)。霧化吸入抗生素的另一個(gè)副反應(yīng)是可能引起支氣管痙攣。3/3/202352第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。八、HAP治療的療程(liáochéng)和療效Luna等以CPIS為研究工具，研究VAP的抗生素治療療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3～5d臨床就有明顯改善。因此，如果經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效，治療6d就可以達(dá)到很好的臨床療效，延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間(shíjiān)只會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的定植，最終引起VAP的復(fù)發(fā)。有研究表明，VAP的抗生素治療，8d和14d的臨床預(yù)后相同。3/3/202353第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。一旦取得細(xì)菌學(xué)資料（血、痰培養(yǎng)），就要對(duì)初始使用的抗生素進(jìn)行(jìnxíng)調(diào)整。這既包括初始治療未覆蓋的致病菌（主要是耐藥菌），又包括初始治療有效，需要降階梯換用窄譜抗生素。3/3/202354第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。初始抗生素治療無(wú)效可能有三種(sānzhǒnɡ)