三級綜合醫(yī)院臨床組核紅色

三級綜合醫(yī)院臨床組核紅色第1頁/共48頁3、五人分工：甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)；乙：內科系統隨機兩個科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科；?。和饪葡到y兩個科、手術室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務部、質管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。第2頁/共48頁二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；2、第一天下午和第二天上午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；第3頁/共48頁3、第二天下午：五個人查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。第4頁/共48頁三、檢查內容1、第二章醫(yī)院服務：第一節(jié)、預約診療服務，3項第二節(jié)、門診流程管理，6項第三節(jié)、急診綠色通道，5項、其中核心項目2第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理，5項第六節(jié)、患者的合法權益，5項、其中核心項目1第七節(jié)、投訴管理，5項、其中核心項目1第八節(jié)、就診環(huán)境管理，6項第5頁/共48頁2、第三章患者安全：第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份，4項、其中核心項目1第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟，3項第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，3項、其中核心項目1第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度，2項、其中核心項目1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，3項、其中核心項目1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全，2項第6頁/共48頁3、第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：第一節(jié)、質量與安全管理組織，5項第二節(jié)、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進，13項第三節(jié)、醫(yī)療技術管理，9項、其中核心項目3第四節(jié)、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進，7項第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進，26項第六節(jié)、手術治療管理與持續(xù)改進，15項、其中核心項目2第7頁/共48頁第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進，19項、其中核心項目2第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進，16項、其中核心項目1第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進，8項、其中核心項目3第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進，9項第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進，5項第十二節(jié)、康復治療管理與持續(xù)改進，10項第8頁/共48頁第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進，5項第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進，12項第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進，19項第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選），11項第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）14項第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進16項、其中核心，項目2共266個項目，其中核心條款21項。第9頁/共48頁四、檢查方法1、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本。（3）檢查科室相關管理制度與診療常規(guī)、技術規(guī)范、危急重病例的急救流程。第10頁/共48頁（4）現場查看：急救設備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。第11頁/共48頁（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規(guī)范的落實情況。第12頁/共48頁（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。第13頁/共48頁追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。第14頁/共48頁追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。第15頁/共48頁追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。第16頁/共48頁追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

第17頁/共48頁追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規(guī)定→查培訓資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。第18頁/共48頁2、門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預案、醫(yī)護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。（4）預約診療：方法、比例、記錄及管理制度。第19頁/共48頁（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。第20頁/共48頁追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

第21頁/共48頁3、急診科：（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。（2）現場查看：急診科布局、流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。第22頁/共48頁（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓記錄、專業(yè)人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。第23頁/共48頁（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫(yī)護人員相關制度的知曉率。（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統以及多學科合成機制。第24頁/共48頁4、重癥醫(yī)學科：（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責、技術規(guī)范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。第25頁/共48頁（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設備情況。（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。第26頁/共48頁（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。第27頁/共48頁5、介入診療管理：（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術規(guī)范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。第28頁/共48頁（3）文字材料：管理制度和崗位職責、?？萍夹g操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質證書、醫(yī)院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。

第29頁/共48頁（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。第30頁/共48頁6、血液凈化管理：（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。第31頁/共48頁（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術規(guī)范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預案和記錄等。（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。第32頁/共48頁（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。第33頁/共48頁7、病案管理：（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。第34頁/共48頁（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓記錄、病歷質量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統計甲級病案率。第35頁/共48頁（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→詢問培訓情況→查看培訓記錄。第36頁/共48頁8、醫(yī)務部和質控辦（1）文字材料：①相關制度：醫(yī)療質量管理制度、醫(yī)療質量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等。②醫(yī)療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。第37頁/共48頁④進修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。第38頁/共48頁⑩培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術審批管理資料。第39頁/共48頁⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫(yī)療質量專題會議。⒃抗菌素臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務部和質控辦年度工作計劃和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。第40頁/共48頁（2）現場考核：醫(yī)務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。（3）現場詢問：醫(yī)療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規(guī)知曉率。第41頁/共48頁（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。