再談弱視的診斷和治療

關(guān)于再談弱視的診斷和治療第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三什么是弱視弱視是在視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗（斜視、屈光不正、屈光參差、形覺剝奪）所致的單眼/雙眼最佳矯正視力下降，眼部無器質(zhì)性病變。發(fā)病率異常視覺經(jīng)驗兒童視覺發(fā)育第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三兒童視覺發(fā)育關(guān)鍵期0—3歲敏感期0—12歲雙眼視覺6—8歲兒童視力檢查不同階段不同的視力；不同的檢查方法有不同的視力正常值。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視診斷標準低于同齡兒童正常視力/雙眼視力相差2行以上。兒童正常視力參考下限3～4歲0.54～5歲0.6

5～6歲0.7

年齡相關(guān)性發(fā)育遲緩第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類斜視性弱視視覺發(fā)育期內(nèi)單眼恒定性斜視。

眼位偏斜導(dǎo)致視覺紊亂(混淆/復(fù)視)而不適，視中樞主動抑制斜眼所傳入的視覺沖動，形成弱視。弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的，預(yù)后較好。

第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類

斜視性弱視有一下統(tǒng)計學(xué)特點

內(nèi)斜視比外斜視的發(fā)病率高

恒定性比間歇性斜視弱視發(fā)生率高3歲前出現(xiàn)斜視時弱視發(fā)生率高，且不

易治愈。

斜視持續(xù)時間越長，抑制程度越深，弱視程度越重

大多伴有屈光不正第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類微小斜視性弱視斜視度小，不易發(fā)現(xiàn)，就診時間晚，黃斑中心凹長期處于抑制狀態(tài)，造成牢固旁中心注視，引起弱視。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類屈光參差性弱視雙眼屈光度不同，視網(wǎng)膜成像的大小、清晰度不同，屈光度較高的一眼黃斑部成像大而模糊，不能很好的融像，從而產(chǎn)生抑制，造成弱視。特點：多發(fā)生在遠視眼；屈光度球鏡差>1.5，柱鏡差>1.00。近視>500°配鏡遮蓋第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類屈光不正性弱視高度近視、遠視及散光而未戴鏡6歲前兒童，（近視600度以上，遠視300度以上，散光≥200度以上）視中樞長期接受模糊的物像形成弱視，雙眼視力或相似，無雙眼物像的融合障礙，不引起黃斑深度抑制。若及時配戴適當(dāng)?shù)难坨R，視力可逐漸提高，預(yù)后最好。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類形覺剝奪性弱視嬰幼兒視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，上瞼下垂，角膜混濁，白內(nèi)障或眼部手術(shù)后包蓋，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會形成弱視。單側(cè)或雙側(cè)，單側(cè)更為嚴重。這種弱視形成所需要的時間短。嬰幼兒即便短暫地遮蓋單眼也可能引起弱視。盡早去除病因，盡早弱視治療。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視病因和分類先天性弱視出生時黃斑部出血，導(dǎo)致錐細胞排列不規(guī)則，或視路出血，影響視功能正常發(fā)育，造成弱視。此型為恒定性弱視，治療效果很差

先天性微小眼震顫震幅小、頻率高，不易發(fā)現(xiàn)。眼球經(jīng)常處于高頻、微小震顫狀態(tài)致使黃斑不能固視，產(chǎn)生弱視。

第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查視力檢查單/雙眼、遠/近、裸眼/戴鏡、正位/代償頭位。

嬰幼兒視力：瞳孔對光反應(yīng)、追光反應(yīng)、追隨運動、厭惡遮蓋試驗、視動性眼球震顫（OKN）、選擇性觀看（PL）、VEP。視力定性檢查比定量檢查更為重要成排視力表檢查第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查眼部檢查裂隙燈、眼底檢查眼位及眼球運動檢查有無斜視性質(zhì)度數(shù)幼兒斜視檢查，有沒有交替注視，注視功能，及早檢查嬰幼兒眼位也是篩查弱視的一種手段。注意眼球運動有無障礙及眼震。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查屈光檢查：睫狀肌麻痹獲得準確的屈光度數(shù)。注視性質(zhì)：直接檢眼鏡下中心凹反射位于0～1環(huán)為中心注視，2～3環(huán)為旁中心凹注視，4～5環(huán)為黃斑注視，5環(huán)外為周邊注視，游走性注視。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查擁擠現(xiàn)象：用相同的視標、照明度和距離檢查視力時，視標的間隔不同，所測的值不同。分讀困難：即對視力表上的單開字體（如E字）分辨力比對成行的字要好。分讀困難是弱視的一個特征。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查視覺誘發(fā)電位（VEP）包括圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）和閃光視覺誘F-VEP），主要判斷視神經(jīng)和視覺傳導(dǎo)通路疾患。弱視眼P-VEP表現(xiàn)P100波潛伏期延長、振幅下降。嬰幼兒視力檢查對比敏感度弱視呈直線關(guān)系。弱視視力正常對比敏感度仍很低下第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查

低照度視力檢查：弱視眼在低照度下和正常照度下視力一致。

立體視檢查是對三維空間的各種物體遠近、高低、深淺、和凸凹的感知能力。正常立體是銳度≤60″。弱視/斜視多沒立體視覺/不健全。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查

視網(wǎng)膜對應(yīng)及抑制檢查Worth四孔燈：無法查出1.25°以內(nèi)的小抑制暗點。鏡片右眼紅左眼綠，

見5燈：3綠2紅復(fù)視

4燈：雙眼單視3綠燈：右眼抑制2紅燈：左眼抑制

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的臨床檢查

視網(wǎng)膜對應(yīng)及抑制檢查4△底向外試驗查1～2°抑制暗點。

同視機檢查：主、客觀斜視角相等正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。主客觀斜視角不等為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。Bagolini線狀鏡查對應(yīng)、抑制第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療消除病因矯正屈光不正矯正眼位消除抑制訓(xùn)練黃斑固視和融合功能，以達到恢復(fù)雙眼視功能。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療弱視治療的理論基礎(chǔ)弱視為視覺發(fā)育相關(guān)性疾病，視覺通路能夠根據(jù)視覺環(huán)境刺激，調(diào)整和改變神經(jīng)聯(lián)系和突觸結(jié)構(gòu)。視覺系統(tǒng)具有可塑性，對弱視治療有效年齡不再進行界定。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療

消除病因斜視、白內(nèi)障及先天性上瞼下垂等所致的形覺剝奪性弱視,

早期進行相關(guān)手術(shù)治療,

盡早打開屈光通道是非常重要的。并及時進行屈光矯正及弱視治療第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療屈光矯正矯正屈光不正是弱視治療基礎(chǔ)。對于任何弱視伴有屈光不正的首先散瞳驗光，以準確矯正屈光不正。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療

遮蓋療法

遮蓋優(yōu)勢眼，強迫使用視力較差眼，是弱視的標準治療，是沿用最久、最主要、經(jīng)濟、最有效方法。主要適用于雙眼視力相差2行以上的中性心注視/旁中心注視弱視。包括完全遮蓋（嚴格、徹底）、不完全遮蓋（時間，透明度）、正常遮蓋、反相性、半遮蓋、短小遮蓋第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療

遮蓋療法注意問題遮蓋性弱視年齡、時間、復(fù)診、檢查、打開斜視內(nèi)斜視發(fā)生在只有周邊融合力遠視性弱視患兒，去除遮蓋，斜視消失復(fù)視斜視性弱視，原受抑制網(wǎng)膜脫抑制所致，預(yù)示雙眼單視的形成調(diào)節(jié)麻痹完全性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視弱視，長期足矯所致第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療光學(xué)藥物療法(壓抑療法)利用過矯/欠矯/藥物（阿托品），人為造成兩眼屈光參差，一眼視遠，一眼視近。還可以防止弱視和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的形成。適于輕、中度單眼、年齡較大不愿意遮蓋弱視。壓抑優(yōu)視眼看近/看遠/遠近全壓抑；選擇性壓抑；交替性壓抑第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療光柵刺激療法又稱視刺激療法(CAM)，

采用不同空間頻率的黑白條紋慢旋轉(zhuǎn)的刺激治療，可以在旋轉(zhuǎn)的光柵上方放置透明圖案板，患兒描繪圖案。對中心凹注視、屈光不正性弱視效果較好，可作為遮蓋療法的輔助治療，旁中心注視者效果差。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療紅色濾光片法

黃斑中心凹只含有視錐細胞，而視錐細胞對波長640nm紅光敏感。適游走性和旁中心注視患者。不適用于重度弱視患者。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療

海丁格光刷根據(jù)瞬時海丁格式刷效應(yīng)，利用旋轉(zhuǎn)的“光刷”刺激黃斑，消除旁中心注視，建立中心注視，適用于中心注視點外3°范圍內(nèi)的旁中心注視性弱視（5-8°以外的旁中心注視點辨別不出Haidinger現(xiàn)象）。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療增視療法/后像療法，適用于年齡較大、重度、其他治療無效旁中心注視弱視的弱視第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療三棱鏡療法

適應(yīng)旁中心注視性弱視。根據(jù)旁中心注視的位置，將一定度數(shù)的三棱鏡放在弱視/健眼的矯正鏡片前，使進入眼內(nèi)的光線聚焦成像在黃斑中心凹上。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療綜合療法：

對于中心注視性弱視，采取常規(guī)遮蓋療法或壓抑療法，聯(lián)合視刺激療法（CAM）、輔助精細訓(xùn)練。

對于旁中心注視性弱視，可先采取后像、紅色濾光片或海丁格刷刺激轉(zhuǎn)變注視性質(zhì)，待轉(zhuǎn)為中心注視后，再按中心注視性弱視治療。也可直接常規(guī)遮蓋。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療藥物治療多巴胺

是一種重要的神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)類藥物，是視覺系統(tǒng)重要的、不可短缺的介質(zhì)。胞二磷/胞磷膽堿

它能增強細胞膜的穩(wěn)定，并修復(fù)神經(jīng)元的功能，調(diào)節(jié)不同神經(jīng)遞質(zhì)的水平，還能刺激多巴胺代謝第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的治療雙眼視訓(xùn)練同視機，手描實體鏡、

輻輳訓(xùn)練、手掌生圈訓(xùn)練第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視療效評價標準治愈單眼矯正視力達到相應(yīng)的正常視力健全的雙眼單視功能眼位正追蹤三年不變有效視力提高但沒達到相應(yīng)的正常視力無效視力退步/不變第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三弱視的復(fù)發(fā)原因視力提高尚未鞏固，過早打開健眼家長誤認為視力正