產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理

關(guān)于產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理課件第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

定義早期產(chǎn)后出血：胎兒娩出后2h出血≥400ml

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥500ml

胎兒娩出后24h出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：胎兒娩出24h后-產(chǎn)褥期(6W)第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比失血速度：也是反映病情輕重的重要指標(biāo)反映失血量的重癥指標(biāo)(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的病因和高位因素子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二病因：子宮收縮乏力（70%-90%）1、全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身疾病或精神緊張等2、藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制劑等3、產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等4、產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等5、羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間過長、發(fā)熱等6、子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等7、子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等8、子宮發(fā)育異常：雙子宮、多角子宮、殘角子宮等第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二病因：胎盤因素(10%)胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二病因：產(chǎn)道損傷(20%)宮頸、陰道或會陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置過低子宮破裂：前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)?shù)?頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二原因：凝血功能障礙(1%)血液性疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血四大因素可以合并存在，也可以相互影響所有的產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素的更容易發(fā)生第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。具體內(nèi)容包括：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期和危重期。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血診斷的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機(jī)出血量的評估方法稱重法其他測量法精準(zhǔn)測量法據(jù)臨床表現(xiàn)比色法目測法測量HCT-HB法面積法容積法第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。（1.05g=1ml）容積法：利用專用產(chǎn)后接血容器測量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血紅蛋白估計失血量

血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二比色法比色法：是將收集的血液與標(biāo)準(zhǔn)液混合，標(biāo)準(zhǔn)液可以將血紅蛋白轉(zhuǎn)化為堿性或酸性正鐵血紅蛋白，再用分光光度計測量光密度值準(zhǔn)確率較高，是診斷產(chǎn)后出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般用于評價臨床測量的科研工作第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）×7%或非孕期體重（kg）×10%第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二監(jiān)測指標(biāo)

1.休克指數(shù)(shockindex)估計出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)估計失血量失血占總比例1.0100020~301.5150030~402.0200040~50【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml

第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg

一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計出血已>1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心靜脈壓第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值＜0.5）第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二舉例：某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65mmHg，估計此時出血量約為：

A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二測量出血量的注意事項

1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大；5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。

第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比

失血速度：也是反映病情輕重的重要指標(biāo)反映失血量的重癥指標(biāo)(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血處理原則止血擴(kuò)容抗休克抗感染第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的處理方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為預(yù)警期、處理期和危重期；也就是產(chǎn)后出血“三級搶救方案”搶救方案1、預(yù)警期一級搶救方案2、處理期二級搶救方案3、危重期三級搶救方案第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、呼救、求助2、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；3、吸氧；4、監(jiān)測生命體征和尿量；5、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理積極處理第三產(chǎn)程第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、繼續(xù)抗休克治療和病因治療2、麻醉科協(xié)助治療進(jìn)行呼吸、循環(huán)管理；血液科醫(yī)師協(xié)助搶救3、DIC治療、血管活血藥物、糾正酸中毒、抗生素運用4、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救5、必要時子宮動脈栓塞或子宮切除6、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二病因治療子宮收縮乏力

按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔填塞、縫扎子宮結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈栓塞切除子宮第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二腹壁按摩宮底：

腹部-陰道雙手按摩子宮法第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血宮腔內(nèi)紗布填塞第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二胎盤因素牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出人工剝離胎盤刮宮術(shù)全麻下手取胎盤子宮次全切除第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二軟產(chǎn)道損傷宮頸裂傷縫合陰道裂傷縫合會陰裂傷縫合第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二凝血功能障礙分娩時積極止血補(bǔ)充新鮮全血補(bǔ)充凝血物質(zhì)第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)前預(yù)防做好孕前及孕期保健工作加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重視產(chǎn)前監(jiān)測宣教工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。將孕產(chǎn)期相關(guān)保健知識傳授給孕產(chǎn)婦，注意高危篩查，對就有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早準(zhǔn)備工作第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二分娩期預(yù)防1、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分和營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免過度疲勞2、重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者做好技術(shù)和藥品、物品的準(zhǔn)備3、正確積極處理第三產(chǎn)程，收集并測量產(chǎn)后出血量（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后的觀察與護(hù)理產(chǎn)后2小時于產(chǎn)房觀察血壓子宮收縮情況呼吸脈搏體溫陰道流血產(chǎn)婦一般情況第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后的觀察與護(hù)理密切監(jiān)測生命體征關(guān)注產(chǎn)婦一般請況每10-15分按壓一次宮底，觀察子宮收縮情況及陰道流血情況子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙子宮輪廓不清楚，質(zhì)軟，陰道流血呈暗紅色，間歇性，量超過月經(jīng)量，有血凝塊及時檢查胎盤、胎膜娩出是否完整胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，呈鮮紅色陰道流血呈暗紅色，無血凝塊，出血不凝，血流不止第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后的觀察與護(hù)理產(chǎn)后2小時第二次幫助母乳喂養(yǎng)產(chǎn)后4小時內(nèi)及時排空膀胱第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理產(chǎn)后出血發(fā)生時立即報告醫(yī)生，迅速通知搶救小組成員到位，備好急救物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側(cè)，注意保暖。建立雙靜脈通道：用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況按摩子宮,觀察子宮收縮情況準(zhǔn)確計算出血量：采用計量、測量、面積、稱重等方法；立即在產(chǎn)婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血，失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙，床單，被褥。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：連續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測血壓脈搏呼吸血氧飽和度第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：監(jiān)測體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時通知醫(yī)生。第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理及時排空膀胱，必要時保留導(dǎo)尿保持呼吸道通暢，及時吸氧立即配血

抽取血樣標(biāo)本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血功能及血pH值、血氣分析、二氧化碳結(jié)合率測定。

第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理有以下情況出現(xiàn)提示休克發(fā)生，應(yīng)積極抗休克治療1、產(chǎn)婦煩躁不安或哈欠、口渴，面色蒼白等2、脈搏＞100次∕分3、血壓：收縮壓＜90mmHg或在原基礎(chǔ)上降低20-30mmHg，舒縮壓＜40mmHg，脈壓差＜20mmHg4、呼吸＞20次∕分5、尿量＜30ml∕小時（尿量≤25ml∕小時或≤600∕24小時，表示休克已進(jìn)入晚期）第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血搶救應(yīng)特別注意團(tuán)隊協(xié)作護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作嫻熟，有條不紊抗休克治療快速輸液的同時，視病情正確掌握輸液速度，注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發(fā)生肺水腫輸血治療盡早，雙人核對無誤輸入，密切觀察，防止輸血反應(yīng)發(fā)生抗休克急救時，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行，并及時記錄，以免遺漏適時給予產(chǎn)婦及家屬心理支持，增加治療信心及時準(zhǔn)確客觀完整的護(hù)理記錄第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二