健康評(píng)估健康史評(píng)估

健康評(píng)估健康史評(píng)估第1頁/共25頁

第二章健康史評(píng)估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的

評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第2頁/共25頁第一節(jié)健康史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)第3頁/共25頁

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧第4頁/共25頁交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

第5頁/共25頁健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問注意文化差異參考外院資料第6頁/共25頁第二節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史第7頁/共25頁一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

第8頁/共25頁主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第9頁/共25頁現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；病后一般情況。

第10頁/共25頁既往史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史第11頁/共25頁用藥史包括被評(píng)估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對(duì)過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。第12頁/共25頁生長發(fā)育史出生及成長情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

第13頁/共25頁家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第14頁/共25頁測(cè)試題1．對(duì)發(fā)熱病人的詢問，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時(shí)有無頭痛？”

E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題

C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映

A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B第15頁/共25頁4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)

C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變

E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方法是

A．讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過

B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問

C．注意文化差異

D．嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史

E．病人一入院就采集護(hù)理病史，然后安排其他入院事宜

答案：4.E5.B6.ACD測(cè)試題第16頁/共25頁例題（論述題）患者女性，22歲，2天前開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)398oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T392oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者神志清楚，面色潮紅，精神差。請(qǐng)問：對(duì)該病人的評(píng)估要點(diǎn)有哪些？請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理診斷。第17頁/共25頁護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。發(fā)熱的身體反應(yīng)；發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：①有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；②有無意識(shí)障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。包括有否用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。第18頁/共25頁相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)護(hù)理診斷中樞功能障礙有關(guān)。體液不足：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：驚厥。潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙。第19頁/共25頁健康史采集

1．模擬病人甲簡要病史：患者女性，23歲，1個(gè)月來陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽?；颊咦羁赡苁侵夤芟痍嚢l(fā)性呼吸困難，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1．呼吸困難發(fā)生每次的誘因、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)的情況（呼氣性呼吸困難、有哮鳴音）緩解方式（用藥或是自行緩解）。2．每次發(fā)作是否伴咳嗽，痰的情況、有無發(fā)熱等。3．發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化。4．發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。5．曾做過哪些治療，何種治療能使癥狀緩解。6．有無藥物過敏史和其他過敏史。7．既往有無類似發(fā)作，發(fā)作的季節(jié)和誘因，有無心臟病史、支氣管和肺疾患史、個(gè)人職業(yè)和吸煙史等病史的準(zhǔn)備。第20頁/共25頁健康史采集

2．模擬病人乙簡要病史：患者女性，25歲，2天來惡心、嘔吐伴腹痛腹瀉?；颊咦羁赡苁羌毙晕改c炎引起的惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1．惡心與嘔吐的誘因（不潔飲食）急性起病的特點(diǎn)。2．嘔吐的方式（先有惡心），嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐的內(nèi)容物性質(zhì)、量和氣味，有無血液或咖啡樣物？嘔吐后是否感舒適。3．腹痛和腹瀉，腹痛的性質(zhì)、部位，是否呈陣發(fā)性，大便性狀及量，顏色，是否內(nèi)含粘液及膿血，有無“里急后重感”等。4．有無發(fā)熱、黃疸等。5．發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化，有無乏力、臥床等。6．發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。7．曾做過哪些治療，療效如何。8．服藥史及過敏史有無，既往有無類似發(fā)作病史和慢性胃病史，有無肝病史等第21頁/共25頁健康史采集

3．模擬病人丙簡要病史：男性，55歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土色大便10天?；颊哂休^典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)，很可能是腫瘤引起，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1．有無肝炎接觸史，藥物中毒史；2．是否伴有腹痛或腰背痛的情況，是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃。3．食欲體重和睡眠情況。4．診斷情況：做過什么檢查？5．個(gè)人習(xí)慣有無酗酒史等。第22頁/共25頁健康史采集

4．模擬病人丁簡要病史：患者男性47歲，黑便2天，2小時(shí)前伴嘔血1次，血壓下降?；颊吆芸赡苁窍莱鲅率а孕菘耍∈窚?zhǔn)備內(nèi)容：1．黑便的性狀（干、稀、色澤），量與次數(shù)；嘔血的性狀