防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量分析

防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量分析防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量分析防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量分析防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量分析美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療過失、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38%藥師11%護士38%但其別人發(fā)生的過失、事故中與護士有關(guān)2%全球關(guān)注病人平安22021/1/12美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療過失、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38%藥師11%護士38%但其別人發(fā)生的過失、事故中與護士有關(guān)2%全球關(guān)注病人平安2021/1/123歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人平安2021/1/124我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率～％用藥錯誤～28.2%跌倒墜床20%皮膚壓傷～％非方案性拔管1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人平安2021/1/125每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以防止全球關(guān)注病人平安2021/1/126海恩法則〔金字塔理論〕事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。2021/1/127海恩法則的警示：任何不平安事故都是可以預防的！對于工作現(xiàn)場存在的平安隱患任何時候都不能忽略！2021/1/128

有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。打破經(jīng)歷性思維定勢細節(jié)決定成敗惰性與生俱來的個性抑制它因為意外會發(fā)生在我們忽略的時候憑感覺做事情必將是異想天開因此2021/1/129護理不良事件相關(guān)培訓內(nèi)容護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級2護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護理不良事件發(fā)生的人員特點5護理不良事件報告激勵制度流程6護理不良事件的影響3護理不良事件防范措施7護理不良事件分享82021/1/1210一、護理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護理過程中發(fā)生的，不在方案中，無法預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理過失或事故。為準確表達醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少過失或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進展表述。不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者平安相關(guān)的、非正常的護理意外事件。2021/1/1211護理不良事件的分級I級事件〔警告事件〕：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能失實。2021/1/1212護理不良事件的分級II級事件〔不良后果事件〕：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。1、發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。2、發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3、造成Ⅱ度燙傷。4、未執(zhí)行術(shù)前準備或術(shù)前準備不合格，導致推延手術(shù)尚未造成嚴重后果。5、執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6、各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8、未留取標本，影響診斷治療。9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反響、器械不良反響等非正常事件。2021/1/1213護理不良事件的分級Ⅲ級事件〔未造成后果事件〕：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，有細微后果而不需任何處理可完全康復。1、標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治療。2、打錯針，發(fā)錯藥〔一般藥物〕，尚未發(fā)生任何不良反響，無不良后果。3、各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。4、靜脈注射外滲外漏〔一般藥物)，5cm<面積<10cm但未造成不良后果者。5、術(shù)前準備不及時，尚未影響診斷。2021/1/1214護理不良事件的分級Ⅳ級事件(隱患事件〕：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。2021/1/1215不良事件分類1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)療感染爆發(fā)、手術(shù)身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反響；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：含身份識別錯誤、標本喪失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；2021/1/1216不良事件分類6類，管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類，職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷；8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；10類，供給室不良事件：包括消毒物品未達要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況。2021/1/1217發(fā)生護理不良事件的影響延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟負擔增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔影響醫(yī)院形象影響護理隊伍形象2021/1/1218護理不良事件發(fā)生的原因1、評估缺乏2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：2021/1/1219護理不良事件發(fā)生的原因6、培訓不到位及個人才能欠缺7、個人自律性差8、醫(yī)囑錯誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)2021/1/1220引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素主要是與護理人員自身相關(guān)的因素1、責任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)歷缺乏5、護理質(zhì)量考核不嚴格，獎罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能程度低下4、護理平安意識缺乏6、護理人力資源配置缺乏，工作繁忙2021/1/1221引發(fā)不良事件相關(guān)因素責任心不強、查對制度執(zhí)行不到位缺乏工作熱情缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程根底護理落實不到位對不能自理病人過于依賴家屬〔昏迷、癱瘓、骨折〕規(guī)章制度執(zhí)行不力〔查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行〕病情觀察不仔細對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠2021/1/1222引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)程度、工作經(jīng)歷缺乏專業(yè)理論與臨床理論脫節(jié)，對培訓、考核抱有抵觸情緒；經(jīng)歷缺乏、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應變、應急才能缺乏。2021/1/1223引發(fā)不良事件相關(guān)因素平安防范意識不強護士不理解“醫(yī)療風險無處不在〞，無視醫(yī)療護理活動這一特殊的職業(yè)特征，不認真執(zhí)行三查七對，對患者施行治療和護理時，沒有及時履行告知義務，無視患者的知情同意權(quán)。不堅持原則，盲目執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。書寫護理文件不標準。護理記錄單上的記錄，在查對時發(fā)現(xiàn)未記，但確實做了，護理管理上就視為“記錄不全〞。護理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)，不管什么原因造成的“記錄不全〞，在法庭上就會因證據(jù)缺乏而敗訴，有理難辯。2021/1/1224引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待進步

不重視缺陷管理、管理制度不健全、對缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認識

〔多以經(jīng)歷管理為主，缺乏護理平安的超前管理意識〕易出問題環(huán)節(jié)①危險時刻：節(jié)假日、雙休日〔人員少，工作忙〕②危險人員：新上崗、實習生〔生活干擾大、生理周期〕③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴④對新護士和護生的業(yè)務培訓未及時跟上〔新業(yè)務、技術(shù))2021/1/1225引發(fā)不良事件相關(guān)因素護理質(zhì)量考核不嚴，獎罰力度不夠護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量考核標準，考評結(jié)果缺乏真實性。護士應付檢查，日常護理質(zhì)量標準落實不到位，敷衍了事，心存幸運。病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是平安隱患。2021/1/1226引發(fā)不良事件相關(guān)因素護際關(guān)系不協(xié)調(diào)護理工作是一項群體性工作，具有廣泛的聯(lián)絡(luò)性。假如護士之間關(guān)系不協(xié)調(diào)，在工作中不能互相配合，互相照應，互相提醒，并及時發(fā)現(xiàn)不平安因素，及時彌補破綻，易導致護理不良事件的發(fā)生。護士與醫(yī)生之間配合不好，醫(yī)囑不能準確施行，病情變化不能及時反映，也易發(fā)生護理不良事件。2021/1/1227引發(fā)不良事件相關(guān)因素心身安康的影響由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，加之目前多數(shù)醫(yī)院護士缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院對護理期望值較高導致護士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動，也易使護士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。2021/1/1228護理不良事件發(fā)生特點％發(fā)生在護齡5年內(nèi)；％發(fā)生在護士職稱；護士的評估和溝通才能直接影響護理質(zhì)量。2021/1/1229年度我院護理不良事件發(fā)生上報情況類型

查對不嚴實習生帶教不嚴

交接班不仔細漏用、錯用藥藥液外滲跌倒墜床其它總計第一季度7210211730第二季度8540201433第三季度132911825第四季度930030722小計2513798246110季度2021/1/12302021/1/1231護理不良事件報告及鼓勵制度一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。二、護理不良事件上報程序：1、一般不良事件〔III、IV級事件〕：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報護理不良事件上報表上報護理部。2、嚴重不良事件(I、II級事件)：當事人立即報告護士長，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院指導，護士長于6小時內(nèi)填報護理不良事件上報表。2021/1/1232報告形式口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件上報表，由護士長審閱后上報護理部。2021/1/1233獎罰機制1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極并有效施行整改者給予100元獎勵，視情節(jié)輕重可減輕或免于處分，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。2、對阻止重大平安事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。3、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50-2000元處分，由此引發(fā)的糾紛或事故按醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責任人處理方法〔試行〕處理。2021/1/1234護理不良事件上報流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進展四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

不良事件發(fā)生立即報告護士長立即采取補救措施護理部Ⅰ、Ⅱ級6小時內(nèi)報告；Ⅲ、Ⅳ級24-48小時內(nèi)報告，如情況緊急立即先口頭再書面報告減輕和消除不良事件造成的不良后果現(xiàn)場查看、處理完善和保管好相關(guān)的記錄和材料針對缺陷進行流程及系統(tǒng)再造對不良事件提出處理意見上報護理部，討論、提出意見后返回科室進行整改科室根據(jù)不良事件情況進行原因分析，提出整改措施按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室甚至全院相關(guān)人員討論（一周內(nèi)）科室每月在護士會議上反饋處理結(jié)果科室組織相關(guān)質(zhì)控組成員進行檢查，及時調(diào)整、完善各項制度2021/1/1235如何防范

護理不良事件

2021/1/1236護理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

進步對高危患者的觀察才能加強平安教育，進步護理風險防范意識進步護理人員的業(yè)務素質(zhì)和技術(shù)程度2021/1/1237護理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

5

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建立不良事件主動上報鼓勵機制根據(jù)工作量合理配置護理人力資源施行人性化的護理管理2021/1/1238加強平安教育，進步護理風險防范意識進步護士風險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)平安意識，強化“病人第一，平安第一〞的職業(yè)理念。2021/1/1239進步護理人員的業(yè)務素質(zhì)和技術(shù)程度主動學習與工作有關(guān)的法律法規(guī)嚴格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程重視繼續(xù)教育培訓，進步護理隊伍整體素質(zhì)強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓、考核定期組織理論、操作考試，以老帶新難度大、風險高的操作由資深護士完成2021/1/1240護理不良事件的相關(guān)防范措施進步對高?；颊叩挠^察才能：高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙〔重度煩躁，不明原因入睡困難〕潛在醫(yī)療糾紛的患者重點觀察：患者年齡、既往史、活動才能、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率2021/1/1241護理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的護理力量，各病區(qū)護士長進行彈性排班，確保護理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護理人力資源2021/1/1242護理不良事件的相關(guān)防范措施☆施行人性化的護理管理以尊重人性為前提杜絕刻板靈敏運用但不放任自流發(fā)揮長項開展個性但須執(zhí)行標準注重培養(yǎng)注重信任注重責任2021/1/1243建立不良事件自愿上報鼓勵機制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機制鼓勵報告建立一套完好有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的平安隱患，加強患者平安管理。2021/1/1244管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯必罰〞使部分錯誤難以浮出水面報告多寡不代表科室平安的程度分析問題是管理的重要工作護士轉(zhuǎn)變觀念改變單獨修正錯誤問題的方法有義務說出平安隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念2021/1/1245布置工作同時強調(diào)平安特殊時間點加強提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護士考試、病房活動制定與反復演練預案，總有一天可能遇到！教育與培訓杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要〞2021/1/1246工作負荷大會增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下平安隱患人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大墨菲法則：事情假如有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生。對違規(guī)的認識2021/1/1247加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分結(jié)實樹立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責糾正違規(guī)2021/1/1248

抓實六個關(guān)鍵環(huán)節(jié)確保護理平安關(guān)鍵核心制度

關(guān)鍵人員

關(guān)鍵病人

關(guān)鍵環(huán)節(jié)

關(guān)鍵時間

終末質(zhì)量管理

2021/1/1249保持良好心態(tài)護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，進步承受各種壓力的才能，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。2021/1/1250擅長主動學習和借鑒別人經(jīng)歷別人流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓。自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。2021/1/1251平安100-1=0樹立平安第一觀念2021/1/1252發(fā)生在外院護理不良事件案例分析2021/1/1253不良事件護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid〞僅對1袋的有效期進展了核對將未核對有效期的甘露醇為患者輸入巡視時發(fā)現(xiàn)甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇2021/1/12542021/1/12552021/1/1256護理不良事件案例二——用藥也“加餐〞？+1床患者xx：于年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5ｍｇ口服ST〞，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責任護士執(zhí)行，責任護士自備用藥中取強的松5ｍｇ〔1片〕并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5ｍｇ，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復用藥，引發(fā)家屬不滿意。2021/1/12572021/1/1258護理不良事件案例三---住院跌倒產(chǎn)婦于年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚細微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，細微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，親密觀察血壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護，如有惡心、嘔吐、頭痛病癥及時通知醫(yī)護人員。2021/1/1259

護士長調(diào)查經(jīng)過：當班護士在產(chǎn)婦返回病房時曾經(jīng)詳細宣教：產(chǎn)后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導致產(chǎn)婦從廁所出來時跌倒。事情發(fā)生時夜班護士正在巡視其他病房。2021/1/1260發(fā)生跌倒的危險因素

跌倒病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時消耗過大進食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務意識不強人員少宣教力度不夠2021/1/1261整改措施1、在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認識到因為產(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；2、加強護理人員安康宣教才能的培訓；3、改造衛(wèi)生設(shè)施；4、強化護理平安效勞意識，讓科內(nèi)所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，防止不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。2021/1/1262護理不良事件案例四—猝死護理不良事件實習護生在清晨測量血壓〔電子血壓計〕過程中結(jié)果顯示“E〞，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當實習護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當老師到達現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。導致患者家屬投訴、索賠。2021/1/1263存在的問題1、管理者角度。2、猝死應急處理角度。3、護理教學角度。4、帶教才能角度。5、護士、護生的核心才能角度。2021/1/1264原因分析1、管理者角度?！?〕實習生進科是否對其進展入科測驗；〔2〕帶教老師是否有承擔教學的才能，經(jīng)過帶教培訓，是否勝任護生帶教?！?〕護理教學的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處?！?〕是否通過教學評估，對帶教老師的才能、責任進展評價?！?〕管理者是否對護理帶教進展過認真的檢查。2021/1/1265原因分析2、猝死應急處理角度。〔1〕是否建立健全應急處理預案，進展過培訓沒有?！?〕是否對帶教老師、護生進展過這方面的培訓測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。〔3〕各種搶救設(shè)施、物品是否可以到位、應急。2021/1/1266原因分析

3、護理教學角度?！?〕護生進科后的評價是否落實，評價后對缺如的內(nèi)容是否進展過充電。〔2〕本科室的教學才能和帶教老師是否得到充電。2021/1/1267原因分析4、帶教才能角度?！?〕帶教老師定期進展評估、培訓、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對存在的問題及時進展整改?！?〕帶教老師是否對自己有一個準確的評估，能否勝任護生帶教，才能欠缺的是否進展及時的充電。2021/1/1268原因分析5、護士、護生的核心才能角度。2021/1/1269護士核心才能培養(yǎng)護士核心才能是護理專業(yè)的焦點問題，是護理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護士核心才能包括評估和干預、交流才能和信息處理才能、批判性思維才能、人際交往才能、管理才能、指導才能、教育才能和知識綜合才能。2021/1/1270小結(jié)1、管理者：醫(yī)院、科室、教學秘書、帶教老師，在護生教學、帶教制度、流程、才能等方面，是否進展過相應的培訓、考核、檢查，崗位職責是否落實，假如不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？2、實習護生：是否可以認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核，是否認真參加想過的培訓、考核，關(guān)鍵是能否落到實處！3、帶教老師：能否認真擔負帶教老師的職責，對護生是否做到放手不放眼，自身才能是否得到充電！2021/1/1271護理不良事件案例五——誰漏了患者的藥？年3月2日，12：30連班護士為患者更換液體，換上標簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未參加，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標簽做了③標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未參加液體，隨向患者及家屬抱歉并有效溝通，獲得諒解。2021/1/1272護理不良事件案例六——張冠李戴要不得年2月5日下午值班護士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯服。

2021/1/1273缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進食的情況下，護士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。2021/1/1274缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑2021/1/1275發(fā)生在我們身邊的護理不良事件—外用藥誤當口服藥

患者于年08月02日在我院進展手術(shù)治療，08月06日醫(yī)生開黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液〞予患者外用，苯扎氯銨溶液〞新藥包裝像止咳藥，護士交待實習生發(fā)藥，實習生發(fā)藥時沒聽清楚，也沒有再問老師，當口服藥發(fā)給病人，病人喝了一口，無特殊不適，后經(jīng)患者女兒發(fā)現(xiàn)，家屬提出異議，患者家屬要求：①院方給予賠禮抱歉；②出具相關(guān)證明，證明以后如有不適經(jīng)鑒定是該藥引起的不適，由醫(yī)院負責；③免去相應的住院費用。經(jīng)調(diào)查，護士未嚴格執(zhí)行查對制度，因交待實習生發(fā)藥不清楚，導致患者誤服藥液。由于上述缺乏存在，我院在本次診療糾紛中負有全部責任。經(jīng)屢次協(xié)調(diào)，予以經(jīng)濟賠償。2021/1/1276發(fā)生在我們身邊的護理不良事件—更換過期藥品

患者入住我院，于12-2912：10給予更換輸液復方氨基酸溶液，12：30患者家屬發(fā)現(xiàn)該復方氨基酸溶液有效期已過〔有效期為〕，當即通知責任護士，責任護士立即給予停頓輸液，更換輸液器及藥液，測量生命體征，病情無變化，通知護士長及科主任，護士長立即到病房向家屬解釋溝通，但病人及家屬仍表示不滿，覺得輸入該過期藥液會對患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經(jīng)屢次協(xié)商，予以經(jīng)濟賠償。2021/1/1277發(fā)生在我們身邊的護理不良事件—用錯藥

醫(yī)囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml靜脈滴注，治療護士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護士、加藥護士、更換補液