肺癌教學(xué)查房

關(guān)于肺癌教學(xué)查房第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。

第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因1.吸煙2.職業(yè)致癌因子人類(lèi)肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等3.空氣污染4.電離輻射5.飲食與營(yíng)養(yǎng)維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤6.其他肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理和分類(lèi)1、解剖學(xué)部位分類(lèi)：（1）中央型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門(mén)。（2）周?chē)停浩鹪从诜味沃夤芤韵?，在肺的周?chē)糠?、組織病理學(xué)分類(lèi)：（1）非小細(xì)胞癌：包括鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌），最常見(jiàn)，腺癌（女性多見(jiàn)），大細(xì)胞癌等（2）小細(xì)胞癌是肺癌中惡性程度最高的一種

第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1、咳嗽：常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰。

2、咯血：通常為痰中帶血、血絲痰或間斷的少量咯血，以中央型肺癌多見(jiàn)。

3、喘鳴：約有2%的患者可引起局限性喘鳴。

4、胸悶、氣短

5、體重下降。

6、發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎，抗生素治療效果不佳。第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1、胸痛。2、呼吸困難。3、吞咽困難。4、聲音嘶啞。5、上腔靜脈壓迫綜合征：上腔靜脈受壓→頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。6、Horner綜合征：肺上溝癌→頸部交感神經(jīng)受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗。第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復(fù)視、偏癱等。2、骨骼轉(zhuǎn)移。3、肝轉(zhuǎn)移。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌腫后這些表現(xiàn)可消失。（了解）1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于鱗癌，表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等。2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn)4、神經(jīng)肌肉綜合征：多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌，表現(xiàn)：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。5、高鈣血癥：多見(jiàn)于鱗癌。第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查1、細(xì)胞學(xué)檢查（早期診斷肺癌最簡(jiǎn)便有效的方法）痰脫落細(xì)胞檢查胸水查脫落細(xì)胞2、影像學(xué)檢查X線、CT、磁共振3、纖維支氣管鏡檢查可獲取組織供組織學(xué)診斷4、其他如胸壁細(xì)針穿刺活檢，腫瘤標(biāo)志物檢查胸腔鏡檢查等

第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療要點(diǎn)1、手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌早期以手術(shù)為主，輔以化療2、化學(xué)治療小細(xì)胞肺癌以化療為主3、放射治療4、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素，轉(zhuǎn)移因子等5、其他治療如中醫(yī)治療，射頻消融術(shù)等

第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五八、病例分析基本資料姓名：朱仁倉(cāng)性別：男年齡：69歲床號(hào)：11住院號(hào)：201612603入院日期：2016年5月19日主訴：確診系左肺腺癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)腎上轉(zhuǎn)移兩月余入院。現(xiàn)病史

患者于2014.8月體檢，行胸部CT提示：左上肺占位，2014.10.28在我院行“左上肺癌根治術(shù)”術(shù)后病理示：肺葉周?chē)椭蟹只侔?014.12.25開(kāi)始行TP方案（多西他賽+奧沙利鉑）2療程。2016.3.12復(fù)查CT提示左腎上腺轉(zhuǎn)移。后行（洛鉑+培美曲塞）化療三療程，現(xiàn)入我科繼續(xù)治療。第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五既往史：高血壓病3級(jí)，腔隙性腦梗，糖耐輔助檢查：5.20查血常規(guī)WBC2.79*10^9/L5.23查血常規(guī)WBC19.54*10^9/L兩次血常規(guī)RBC和HGB都較低，患者輕度貧血第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療完善血常規(guī)、生化、心電圖等治療上暫予中藥抗腫瘤、益氣扶正、活血化瘀處理，排除化療禁忌癥后繼續(xù)化療第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相應(yīng)護(hù)理診斷：恐懼與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈后差有關(guān)潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)有感染的危險(xiǎn)與PICC留置有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五恐懼

與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈后差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

病人自述焦慮、恐懼減輕或消失護(hù)理措施1.評(píng)估：①評(píng)估病人有無(wú)血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)②評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)2.加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病3.心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人護(hù)理評(píng)價(jià)5.25患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒較之前住院轉(zhuǎn)好

第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

潛在并發(fā)癥：化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)患者藥物不良反應(yīng)輕度護(hù)理措施（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識(shí)別高危人群。（2）臨床檢測(cè)及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測(cè)，在肝腎功能障礙時(shí)必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無(wú)發(fā)熱，出血體征，有無(wú)低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。（3）給藥給藥時(shí)要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。（4）注意保護(hù)給藥?kù)o脈靜脈給藥時(shí)要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開(kāi)手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進(jìn)行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時(shí)滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。護(hù)理評(píng)價(jià)5.25患者的藥物不良反應(yīng)輕

第16頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

有感染的危險(xiǎn)：與PICC留置有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者沒(méi)有發(fā)生管道感染護(hù)理措施

1.定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測(cè)量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。2.監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)

護(hù)理評(píng)價(jià)5.25患者沒(méi)有發(fā)生PICC感染第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)增加患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解護(hù)理措施1.與患者講解化療方案及其藥物不良反應(yīng)2.與患者講解肺癌的相關(guān)知識(shí)3.患者血壓高危，講解保持血壓穩(wěn)定的必要性4.患者糖耐，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，并定期監(jiān)測(cè)血糖水平護(hù)理評(píng)價(jià)5.25患者對(duì)自身病情和疾病有大概病情第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五N-[4-[2-(2-氨基-3,4二羥基-4-氧基-7H-吡咯[2,3-d]吡啶-5-yl)乙基]苯氧基]-L-谷氨酸(培美曲塞)培美曲塞一種新的、多靶位葉酸拮抗劑，通過(guò)破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過(guò)程，抑制細(xì)胞復(fù)制，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。培美曲塞的化學(xué)結(jié)構(gòu)式分子量：516.41第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五20培美曲塞：超強(qiáng)抑制活性培美曲塞在細(xì)胞內(nèi)FPGS（多聚谷氨酸鹽）作用下多谷氨酸化后，半衰期延長(zhǎng)培美曲塞的抑制作用具有時(shí)間(T)依賴性和濃度(C)依賴性，多谷氨酸化提高了腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物的作用時(shí)間和濃度多谷氨酸化的培美曲塞對(duì)葉酸依賴性酶(尤其是TS和GARFT)的抑制活性增加第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五21培美曲塞：抗葉酸具有腫瘤特異性多谷氨酸化的過(guò)程主要發(fā)生在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，正常細(xì)胞內(nèi)的多聚谷氨酸化要比腫瘤細(xì)胞低得多，因此——培美曲塞抗葉酸代謝的活性具有一定腫瘤特異性培美曲塞不良反應(yīng)較其他抗腫瘤藥物更輕培美曲塞對(duì)酶的抑制活性高于其他抗葉酸代謝藥物，多靶點(diǎn)抑制使其不易產(chǎn)生耐藥性。第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五22NationalCancerInstitute.SEERCancerStatisticsReview1973-1999.24.5%StageIII45.1%StageIV13.7%Unstaged16.7%StageI/II非小細(xì)胞肺癌診斷時(shí)的分期情況大多數(shù)NSCLC診斷時(shí)已呈晚期病變第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五23晚期NSCLC治療方案一線治療：含鉑二聯(lián)方案+貝伐單抗（非鱗癌、無(wú)腦轉(zhuǎn)移）含鉑二聯(lián)方案二線治療培美曲塞多西他賽吉非替尼埃羅替尼三線治療埃羅替尼吉非替尼NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–v.2.2006第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五培美曲塞vs.多西他賽

二線治療NSCLC的III期臨床試驗(yàn)HannaN等HannaN,ShepherdFA,FossellaFV,etal.JClinOncol,2004,22(9):1589第24頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五25培美曲塞vs.多西他賽中位生存期相當(dāng)生存患者比例(%)總體生存期（月）培美曲塞和多西他賽二線治療NSCLC患者的生存期分析第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期五26培美曲塞治療非鱗型非小細(xì)胞肺癌優(yōu)于多西他賽培美曲塞二線治療非鱗狀細(xì)