肺空洞性病變影像診斷

關于肺空洞性病變影像診斷第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。本章重點介紹常見空洞樣病變（肺癌、肺結核、肺膿腫）的CT影像學表現(xiàn)及鑒別診斷。概述第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五一、概念及病理:

（一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（二）易混淆概念

1、空腔:指局部泡性肺氣腫,或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，并非由組織的壞死及液化而成。其壁菲薄，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變2、空泡征：為小泡狀空氣樣低密度影，大小不一，但不超過5mm，邊緣光滑，多見于細支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見于結核與細支氣管囊腫。第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

二、空洞分類

（一）根據(jù)病因分為腫瘤性空洞－對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。炎性空洞－對于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結核干酪病變液化后形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特征。第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（二）根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)空洞多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為厚壁空洞薄壁空洞第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

三、影像學診斷（一）檢查手段

1X線平片2CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息，有助于鑒別診斷。

3CT引導下針吸活檢術第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（二）CT觀察分析要點1、部位數(shù)目2、大小3cm3、形態(tài)偏心/中心均勻4、壁厚度4-15mm;內(nèi)壁外壁5、內(nèi)容物(液平膿腫-結核-肺癌;新月征;)第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五6、支氣管血管7、周圍肺野8、強化特點9、治療隨訪10、其他第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（三）胸部常見空洞樣疾病影像學表現(xiàn)第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五1．周圍型支氣管肺癌：（1）概述周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（2）CT表現(xiàn)厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結節(jié)狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.少見薄壁第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺泡癌空洞第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2．肺結核（tuberculosis）第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（1）概述－－空洞是肺結核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質排入支氣管后形成空洞。在成人肺結核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（2）分類及病理－－肺結核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（3）CT表現(xiàn)多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位?？斩纯赡転楹癖诨虮”??？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結核性空洞。第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結核的診斷有一定特征性。周圍肺實質和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質異常的表現(xiàn);第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)星灶。

CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側肺野內(nèi)見到“樹芽征”。第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺結核空洞第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺結核空洞第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五3．肺膿腫（lungabscess）由肺化膿性細菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出后形成或不形成空洞為其特點第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（1）分類

肺膿腫按病因可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫

肺膿腫根據(jù)病程又分為急性肺膿腫慢性肺膿腫第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（2）病理變化：

早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣—液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CT上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

（3）CT表現(xiàn)：第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

膿腫多單發(fā),空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內(nèi)可見液平面第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五②血源性多發(fā)性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致多為雙側或一側多發(fā)性病灶,以兩下葉外圍胸膜下多見早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結節(jié)影可見供血血管直達病灶一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見;破入胸腔則形成膿胸經(jīng)2-4周可完全吸收第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

③繼發(fā)性肺膿腫

肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

阻塞性肺膿腫：吸入異物后可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉移瘤、支氣管結石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。

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阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對診斷有很大價值。第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺膿腫空洞第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五4．肺霉菌病第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質性病變。空洞多位于上葉，而且與結核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪е職庑鼗蚰撔?。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性實變陰影空洞影結節(jié)灶肺門縱隔淋巴結腫大胸膜改變等

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特征性的為曲霉菌感染①限局性常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴或結核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五②侵入性重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性結節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎為出血性肺梗死

中晚期空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

曲霉菌病空洞

第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五結核空洞繼發(fā)曲霉菌球第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺放線菌病(actinomycosis)

常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

放線菌病

第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺隱球菌病：CT表現(xiàn)：1肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2肺結節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結節(jié)或腫塊及實變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

隱球菌病

第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五5．塵肺空洞第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。

第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五6．肺轉移瘤第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（1）概述－－一般認為空洞性肺轉移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學來源有鱗狀細胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉移者少見。第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五（2）轉移性空洞病因機制：Dodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學類型有關Fumitaka認為薄壁空洞是由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結構生長而形成的李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形