惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移演示文稿

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移演示文稿當(dāng)前1頁，總共44頁。優(yōu)選惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移當(dāng)前2頁，總共44頁。概論機(jī)制診斷治療療效評價(jià)結(jié)語當(dāng)前3頁，總共44頁。一、概述骨轉(zhuǎn)移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。當(dāng)前4頁，總共44頁。骨組織是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達(dá)70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)前5頁，總共44頁。一、概述90%以上的骨轉(zhuǎn)移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。當(dāng)前6頁，總共44頁。一、概述轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠(yuǎn)側(cè)骨骼很少被累及。當(dāng)前7頁，總共44頁。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。當(dāng)前8頁，總共44頁。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個(gè)類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉(zhuǎn)移癌，成骨型骨轉(zhuǎn)移多見于前列腺癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D(zhuǎn)移瘤同時(shí)有骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生，常見于乳腺癌和前列腺癌當(dāng)前9頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制“種子和土壤”學(xué)說種子——腫瘤細(xì)胞；土壤——骨組織骨轉(zhuǎn)移癌一般是由血行播散而來當(dāng)前10頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制腫瘤細(xì)胞向骨組織浸潤和轉(zhuǎn)移是一系列復(fù)雜而有序的過程：腫瘤細(xì)胞在骨轉(zhuǎn)移病灶形成之前,需通過趨化因子系統(tǒng)、整合素家族以及基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs)等眾多細(xì)胞因子的趨化、侵襲及粘附作用,從原發(fā)灶部位到達(dá)骨組織。腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細(xì)胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞平衡,從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)前11頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制種子：腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落,該過程可能與細(xì)胞黏附分子的缺失有關(guān)脫落還與腫瘤細(xì)胞破壞細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān)不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細(xì)胞黏附中作用大小也不同。當(dāng)前12頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制土壤骨轉(zhuǎn)移的常見部位是血管密布的骨干骺端，如長骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、這些部位的骨小梁呈網(wǎng)狀分布，骨髓血供豐富；骨小梁與毛細(xì)血管竇緊密相鄰，為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的形成提供了有利條件。2、骨干骺端的微血管竇密集，血管竇直徑達(dá)數(shù)百微米，血管竇中的血液流速緩慢(如小鼠顱骨靜脈血管竇的血流速度較動脈血流速度低30倍。當(dāng)前13頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制血流淤滯使瘤細(xì)胞與血管竇內(nèi)皮細(xì)胞接觸機(jī)會增加，瘤細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動導(dǎo)致粘附，與血小板聚集形成瘤栓。同時(shí)，特定腫瘤細(xì)胞和血管竇內(nèi)皮細(xì)胞接觸后，可引起內(nèi)皮細(xì)胞的收縮，使內(nèi)皮細(xì)胞間隙松弛，為瘤細(xì)胞向血管外遷移提供了空間。當(dāng)前14頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制盡管腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性粘附并向血管外浸潤是轉(zhuǎn)移的基本條件，但腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生還需腫瘤細(xì)胞向骨基質(zhì)運(yùn)動、粘附。據(jù)推測骨、骨髓和腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促使瘤細(xì)胞向骨特異轉(zhuǎn)移的細(xì)胞因子及其受體，包括骨粘連蛋白、骨唾液蛋白、骨橋蛋白、趨化因子受體和整合素等當(dāng)前15頁，總共44頁。二、發(fā)生機(jī)制在生理?xiàng)l件下成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞間的相互調(diào)控保持骨的完整性與重塑性：成骨細(xì)胞生成新骨，同時(shí)刺激前體破骨細(xì)胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細(xì)胞；而破骨細(xì)胞分泌的蛋白酶和酸性物質(zhì)可降解、吸收骨基質(zhì)和鈣化骨，從而維持了新骨合成的平衡。當(dāng)前16頁，總共44頁。三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉(zhuǎn)移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質(zhì)表現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共44頁。三、診斷三）影像學(xué)診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標(biāo)記物來間接成像；多年以來核素掃描被認(rèn)為是檢查轉(zhuǎn)移瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET當(dāng)前18頁，總共44頁。

當(dāng)前19頁，總共44頁。無錫億仁腫瘤醫(yī)院當(dāng)前20頁，總共44頁。三、診斷2、X片：骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質(zhì)破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉(zhuǎn)移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。避免骨質(zhì)重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細(xì)小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關(guān)系4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，優(yōu)勢：骨小梁和骨皮質(zhì)無破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，與脂肪對比明顯，此時(shí)X線、CT均不能顯示當(dāng)前21頁，總共44頁。當(dāng)前22頁，總共44頁。當(dāng)前23頁，總共44頁。當(dāng)前24頁，總共44頁。當(dāng)前25頁，總共44頁。當(dāng)前26頁，總共44頁。三、診斷四）病理活檢術(shù)前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞時(shí)（長骨、椎體、骨盆），術(shù)前活檢不是必須進(jìn)行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質(zhì)破壞，制訂手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)進(jìn)行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移癌的患者必須行術(shù)前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉(zhuǎn)移癌應(yīng)在病理結(jié)果指導(dǎo)下尋找原發(fā)腫瘤。當(dāng)前27頁，總共44頁。三、診斷五）實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉(zhuǎn)移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達(dá)20%~40%，國內(nèi)0.5%

骨吸收標(biāo)志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標(biāo)的特異性都不高I型膠原的降解產(chǎn)物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對診斷和預(yù)測骨轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展具有更重要的價(jià)值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細(xì)胞合成的骨基質(zhì)蛋白質(zhì)，BSP的檢測對預(yù)測骨轉(zhuǎn)移和疾病進(jìn)展有重要價(jià)值。當(dāng)前28頁，總共44頁。四、治療患者預(yù)后不良的因素1、腫瘤類型：非小細(xì)胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時(shí)間很短3、存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移4、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移當(dāng)前29頁，總共44頁。四、治療病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測乳腺癌：前列腺癌：肺癌骨甲狀腺癌腎細(xì)胞癌當(dāng)前30頁，總共44頁。四、治療綜合治療1、系統(tǒng)治療2、手術(shù)治療3、放射治療4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療當(dāng)前31頁，總共44頁。四、治療1、系統(tǒng)治療化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：當(dāng)前32頁，總共44頁。四、治療2、外科治療外科治療的目的是減少體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強(qiáng)化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折當(dāng)前33頁，總共44頁。四、治療手術(shù)指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉(zhuǎn)移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經(jīng)損害預(yù)計(jì)生存期長于3個(gè)月者；③長管骨的病理性骨折或?yàn)l臨病理性骨折，估計(jì)生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經(jīng)放療、化療等無效，估計(jì)能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術(shù)者。當(dāng)前34頁，總共44頁。四、治療手術(shù)方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內(nèi)固定、外固定等當(dāng)前35頁，總共44頁。四、治療3、放射治療指征1、患者無法耐受手術(shù)，預(yù)期生存期短于12個(gè)月2、目前病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉(zhuǎn)移灶局部切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)當(dāng)前36頁，總共44頁。四、治療1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。長骨病灶放療后6周內(nèi)建議患肢免負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)減負(fù)重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應(yīng)停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應(yīng)。當(dāng)前37頁，總共44頁。四、治療4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預(yù)防癌癥骨轉(zhuǎn)移的首選方法雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理主要是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用,還可抑制破骨細(xì)胞的成熟,并且抑制成熟破骨細(xì)胞的功能和破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集；同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。當(dāng)前38頁，總共44頁。四、治療第一代雙膦酸鹽:氯屈膦酸鹽（骨膦、固令）為代表第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達(dá)、奧拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現(xiàn)在是用于骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)雙膦酸鹽。第三代雙膦酸鹽:依班膦酸鈉(艾本)和唑來膦酸（擇泰）,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用強(qiáng)、毒性低、使用方便，更有利于病人的治療。當(dāng)前39頁，總共44頁。四、治療常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；第三代：唑來膦酸4mgiv>15分鐘，3-4周當(dāng)前40頁，總共44頁。四、治療毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴(yán)重的腎功能不全的患者也要慎用。骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。療程？當(dāng)前41頁，總共44頁。四、治療應(yīng)用時(shí)機(jī)：骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用藥物選擇目前沒有