常見消化內鏡手術麻醉管理專家共識

[2019專家共識]常見消化內鏡手術麻醉管理專家共識康紅燦2019.08當前1頁，總共24頁。5常見內鏡手術麻醉方法4術后管理3常見消化內鏡手術的麻醉管理2常見消化內鏡手術麻醉前準備1常見消化內鏡手術麻醉的實施條件當前2頁，總共24頁。（一）常見消化內鏡手術麻醉的實施條件硬件設施:1.急救車，供擺放急救藥品和除顫儀等急救設備。2.功能完善的麻醉機，并有相應的供氣系統(tǒng)，建議麻醉機配置空氣氣源；3.麻醉監(jiān)護儀應具備監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳以及體溫等常規(guī)功能，建議配置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測模塊;4.胃鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道、喉罩等專項氣道工具，以及氣管插管用具.5.獨立的麻醉恢復室當前3頁，總共24頁。（一）常見消化內鏡手術麻醉的實施條件

人力配置:1.麻醉應由具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師負責實施。2.每個診療單元配備1名麻醉科住院醫(yī)師，每2～3個診療單元配備1名麻醉科護士，協(xié)助術前準備、術中管理。3.麻醉恢復室的麻醉護士數量與床位比不小于1∶2，協(xié)助完成術后恢復和隨訪等。4.建議從事消化內鏡手術的麻醉醫(yī)師與麻醉護士相對固定，以保證流程的穩(wěn)定性和麻醉安全性。麻醉藥品管理應嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，分別建立適合門診患者和住院患者內鏡診療的毒麻藥品使用管理制度。當前4頁，總共24頁。（二）常見消化內鏡手術麻醉前準備1.評估、宣教：

所有患者應在完成術前檢查后前往麻醉門診評估。由主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉醫(yī)師按照麻醉前評估,

重點關注困難氣道、反流誤吸的風險，高齡及嚴重合并癥的患者應做相關系統(tǒng)檢查。依據評估結果選擇麻醉方式，簽署麻醉知情同意書，告知麻醉注意事項，指導患者術前用藥并建議咨詢相關專科醫(yī)師（如心血管藥物、抗凝藥物、糖尿病藥物的使用等），解答患者及家屬的相關問題。2.禁飲禁食：

消化內鏡手術前禁食至少8h，禁飲至少2h，對胃排空無異常的患者，推薦治療前2h適量飲用碳水化合物［1］，胃腸道術前準備要求請參照有關消化內鏡手術指南［2］。存在上消化道梗阻、胃排空障礙、胃食管反流等特殊患者，則應延長禁飲禁食時間，必要時需術前胃腸減壓。當前5頁，總共24頁。（二）常見消化內鏡手術麻醉前準備3.現場核對再評估：當日由實施消化內鏡手術和麻醉的醫(yī)師及護士三方共同核實患者身份和內鏡手術方式，確認無誤后方可實施麻醉及消化內鏡手術。4.麻醉相對禁忌證：麻醉的相對禁忌證主要包括ASAⅣ級及以上、重要器官功能障礙如近期心?；蚰X梗、嚴重的傳導阻滯、惡性心律失常、重要器官功能失代償、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重肺部感染或上呼吸道感染等。當前6頁，總共24頁。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理1.麻醉方法（1）中度鎮(zhèn)靜：患者神智淡漠、有意識、對語言和觸覺刺激有反應，無需氣道干預，心血管功能可維持。中度鎮(zhèn)靜能降低患者的恐懼，減少不良事件的發(fā)生。主要適用于ASAⅠ到Ⅲ級、能夠合作的患者。（2）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：使患者嗜睡或意識消失但保留自主呼吸的淺麻醉。有發(fā)生呼吸抑制的可能，應監(jiān)測呼吸并采用適合消化內鏡的輔助給氧及通氣設備，如胃鏡專用面罩、鼻咽通氣道、鼻罩（小號面罩可作為成人鼻罩）等。主要適用于呼吸功能儲備良好的患者和氣道可控性強的手術。（3）氣管插管全身麻醉：適用于操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內鏡手術。當前7頁，總共24頁。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理

2.麻醉藥物（1）鎮(zhèn)靜藥：可選擇咪達唑侖、瑞馬唑侖以及右美托咪定。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：可選擇芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及納布啡。（3）全麻藥：可選擇依托咪酯或丙泊酚。（4）肌肉松弛藥：一般情況可選擇羅庫溴銨或維庫溴銨。對于肝腎功能異常的患者可選用順式阿曲庫銨。當前8頁，總共24頁。3.麻醉實施（1）中度鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為目標的中度鎮(zhèn)靜方案，咽喉部噴灑表面麻醉劑或者含服利多卡因凝膠后靜脈給予舒芬太尼0.1μg／kg，咪達唑侖1～2mg；術中可根據患者及手術情況酌情調整劑量。也可采用咽喉部表面麻醉復合小劑量瑞芬太尼滴定法給藥或靜脈泵注右美托咪定等其他方法。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理

當前9頁，總共24頁。3.麻醉實施（2）深度鎮(zhèn)靜／麻醉靜脈推注：自主呼吸下充分吸氧去氮（8～10L／min，3～5min），靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2μg／kg，或瑞芬太尼0.4～0.6μg／kg，每2～5分鐘追加10～20μg，或納布啡0.1mg／kg，復合使用丙泊酚達到深度鎮(zhèn)靜／麻醉狀態(tài)。靶控輸注：①舒芬太尼0.1～0.15μg／kg，設定丙泊酚效應室靶濃度為1.0μg／mL，2min后靶濃度遞加0.5μg／mL，直到睫毛反射消失，內鏡插入后適當降低丙泊酚TCI濃度維持麻醉。②可用丙泊酚0.5～2.0μg／mL復合瑞芬太尼0.75～2.0ng／mL至目標效應室靶濃度。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理

當前10頁，總共24頁。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理3.麻醉實施（3）氣管插管全身麻醉：適用于操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內鏡手術，如ERCP、經口內鏡下肌切開術（POEM）、上消化道ESD和EUS。針對反流誤吸發(fā)生率高的患者，推薦使用快速順序誘導加環(huán)狀軟骨壓迫法，也可在視頻喉鏡輔助下行側臥位氣管插管。麻醉誘導可采用靜脈注射：咪達唑侖1～2mg，舒芬太尼0.4～0.6μg／kg，丙泊酚1.5～2.5mg／kg，羅庫溴銨0.6～1.0mg／kg。麻醉維持可采用靜吸復合全身麻醉，也可采用全憑靜脈麻醉。當前11頁，總共24頁。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理4.麻醉監(jiān)測（1）常規(guī)監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓監(jiān)測，特殊患者（嚴重心肺疾病，血流動力學不穩(wěn)定）需有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；心電監(jiān)護；氧合監(jiān)測；監(jiān)測患者血氧飽和度（SpO2），并持續(xù)至手術結束完全清醒后。（2）建議監(jiān)測項目：PETCO2；該方法可在患者SpO2下降前發(fā)現窒息和低通氣狀態(tài)。（3）可選監(jiān)測項目：有創(chuàng)血壓監(jiān)測。體溫監(jiān)測：長時間的消化內鏡手術麻醉監(jiān)測體溫，這對小兒及危重患者尤為必要。當前12頁，總共24頁。（三）常見消化內鏡手術的麻醉管理5.液體管理：對于行腸道準備或禁飲禁食時間過長，麻醉前有脫水趨勢的患者，誘導前應適當補液，以防發(fā)生循環(huán)衰竭；有大出血可能的患者，建議采用18G以上的套管針開放靜脈通路。對操作時間較長（＞4h）的手術，建議留置導尿管。6.常見并發(fā)癥：（1）麻醉相關并發(fā)癥反流誤吸：上呼吸道梗阻：喉痙攣：呼吸抑制：循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：（2）內鏡手術相關并發(fā)癥：1.術中出血：2.消化道穿孔：3.氣體相關并發(fā)癥：主要包括皮下氣腫、縱隔積氣、氣胸及氣腹等。當前13頁，總共24頁。（四）術后管理對于氣管插管的患者，在麻醉醫(yī)師監(jiān)護下，按常規(guī)拔管。對于麻醉后出現的惡心、嘔吐，給予對癥處理。術后疼痛常見于術后創(chuàng)面、腹腔積氣、胃腸脹氣、胃腸持續(xù)痙攣等，予以相應處理。1.離監(jiān)護室標準：患者通氣、氧合和血液動力學指標正常，無呼吸抑制的風險，意識清楚或者恢復到基礎狀態(tài)的水平。建議采用改良的Aldrete評分作為評估離室的標準。危重患者必要時應送重癥監(jiān)護室。當前14頁，總共24頁。（四）術后管理當前15頁，總共24頁。（四）術后管理出院評估評分1生命體征：生命體征（完全恢復至基礎水平）平穩(wěn)，并且考慮患者的年齡和術前的基線（必須是2分）

呼吸及意識狀況恢復至基礎水平，血壓和脈搏與術前基線比較變化＜202呼吸及意識狀況未恢復至基礎水平或血壓和脈搏與術前基線比＞20%02活動能力：患者恢復到術前生理水平

步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術前的水平2活動需要幫助1不能走動03惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀

輕度：口服藥物可以控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要反復用藥04疼痛：患者出院前應當無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平

疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術后不適的預期等2可以耐受1不能耐受05外科性出血：術后出血應當和預期的失血具有一致性

輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥≤2次1重度：需要換藥＞2次0PADS評分量表注：滿分10分，評分≥9分的患者可以出院。當前16頁，總共24頁。（四）術后管理2.術后隨訪：消化內鏡手術結束24h內應積極隨訪，了解患者是否出現麻醉或手術相關的并發(fā)癥，必要時積極配合主管醫(yī)師并及時處理相關并發(fā)癥。當前17頁，總共24頁。(五)常見內鏡手術麻醉方法1.內鏡黏膜下剝離術（ＥＳＤ）:（1）上消化道ESD手術術中沖洗液和出血會增加誤吸風險，應首選氣管插管全身麻醉。少部分簡單易行者（如操作簡單、操作時間短、患者可耐受）可在中度鎮(zhèn)靜下由有經驗的醫(yī)師完成；深度鎮(zhèn)靜／麻醉發(fā)生誤吸的風險較高，需謹慎選擇。（2）下消化道ESD手術一般可在深度鎮(zhèn)靜／麻醉或中度鎮(zhèn)靜下完成，手術時間長、創(chuàng)傷較大的可酌情使用喉罩或行氣管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔脹氣等并發(fā)癥的防治。當前18頁，總共24頁。(五)常見內鏡手術麻醉方法

超聲內鏡（ＥＵＳ）和超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術（ＥＵＳ?ＦＮＡ）:（1）中度鎮(zhèn)靜：行EUS檢查較為推薦的方法。（2）氣管插管全身麻醉：超聲內鏡下治療（如超聲內鏡下囊腫穿刺引流），建議行氣管插管全身麻醉；操作時間預計較長或評估患者有困難氣道、通氣／供氧有風險，或有反流的問題，也建議行氣管插管全身麻醉。（3）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：若病變位于食管下段／胃，或行大探頭EUS，可由有經驗的麻醉醫(yī)師行深度鎮(zhèn)靜／麻醉，建議謹慎選擇。當前19頁，總共24頁。(五)常見內鏡手術麻醉方法

內鏡下食管曲張靜脈套扎（ＥＶＬ）、硬化治療（ＥＩＳ）:（1）氣管插管全身麻醉：對于小兒、有嚴重腹水、活動性出血、困難氣道、操作不耐受等情況的患者，建議在氣管插管全身麻醉下施行內鏡治療。（2）中度鎮(zhèn)靜：能良好合作、ASAⅠ至Ⅲ級的患者可選中度鎮(zhèn)靜。（3）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：對于已行胃鏡檢查，明確食管、胃、十二指腸無活動性出血的靜脈曲張患者可以謹慎選擇深度鎮(zhèn)靜／麻醉下施行內鏡下治療，但需由有經驗的麻醉醫(yī)師施行，并備齊緊急氣管插管設備，建議配備可視喉鏡。當前20頁，總共24頁。(五)常見內鏡手術麻醉方法ERCP：（1）氣管插管全身麻醉：氣管插管全身麻醉是最安全的方法，尤其是對于小兒（年齡≤12歲）、重度肥胖（BMI＞35kg／m2）、消化道出血、反流誤吸風險高、預計操作復雜手術時間過長（超過2h）、呼吸道梗阻或十二指腸梗阻以及合并嚴重疾病：如肝硬化、腹水、冠心病心絞痛等患者。（2）中度鎮(zhèn)靜：可應用于ASA分級Ⅰ～Ⅲ級、依從性良好的患者，但會導致部分患者不能耐受和迷走反射的發(fā)生率高。（3）深度鎮(zhèn)靜／麻醉：對于不接受中度鎮(zhèn)靜或不能配合的患者，在全身狀態(tài)穩(wěn)定且呼吸功能儲備良好、側臥位下手術且手術相對簡短的情況下，可由有經驗的麻醉醫(yī)師在必要的輔助通氣條件下謹慎實施。當前21頁，總共24頁。經口內鏡下肌切開術（ＰＯ?ＥＭ）

賁門失弛緩癥通常采用氣管插管全身麻醉：麻醉誘導前使用大鉗道內鏡行食管胃十二指腸檢查并吸除食物殘留，如仍有較多固體殘渣無法清除，應推遲手術。手術麻醉