診斷學問診的方法與技巧

關于診斷學問診的方法與技巧第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六

問診的概念及重要性

問診是醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段。

采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關系的重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，對診治疾病十分重要。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六

問診的醫(yī)德要求

1.嚴肅認真2.尊重隱私3.對任何患者一視同仁4.對同道不隨意評價5.患者教育和健康指導第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六

問診的內(nèi)容

1.一般項目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.系統(tǒng)回顧6.個人史7.婚姻史第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六

8.月經(jīng)史與生育史9.家族史第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六問診的方法與技巧

第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六

問診的基本方法與技巧

1.問診的環(huán)境相對安靜、寬松，注意保護隱私；醫(yī)師著裝整潔、注意儀表禮節(jié)，言語和藹、親切?！澳?！我是XXX醫(yī)師，可以跟我講講您哪里不舒服嗎？”第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六2.盡可能讓患者陳述他認為重要的情況和感受，偏題要注意引導患者轉(zhuǎn)回主題，不能用醫(yī)師自己的推測取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實際過程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六3.追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。

例如：間斷性胸骨后疼痛2年，復發(fā)并加重2小時。（首發(fā)時間、誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、程度、伴隨癥狀、緩解因素、就診情況、演變過程等等）第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六4.在問診的兩個項目之間使用過渡語言。例如：1）我了解了你這次發(fā)病的情況，那你平時身體怎樣，還得過哪些疾病嗎？2）你這個病有家族遺傳傾向，你家里還有類似的病人嗎？父母身體如何？第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六5.根據(jù)具體情況采用不同類型的提問。

一般性提問（開放式提問），常用于問診開始。

“你今天來醫(yī)院是哪里不舒適呢？”直接提問，用于收集一些特定的有關細節(jié)。“你這個腹痛是脹痛還是燒灼樣痛？”避免誘導性提問或暗示性、責難性提問及連續(xù)性提問。如：你的胸痛放射至左手，對嗎？第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六6.提問時要注意系統(tǒng)性及目的性。避免雜亂無章的重復提問，有時用反問及解釋等技巧，可以避免不必要的重復提問。7.詢問病史的每一部分結束時進行歸納小結，可以達到以下目的：1）理順思路，避免遺漏；2）讓患者知道醫(yī)師如何理解他的病史；3）提供機會核實患者所述病情。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六8.避免醫(yī)學術語。與患者交談時，盡量用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學術語。9.為收集準確的病史，醫(yī)師要引證核實患者提供的信息。例如：患者：我5年前患了肺結核。

醫(yī)師：當時做過胸部X線檢查嗎？患者：做過。

醫(yī)師：抗結核治療了嗎？患者：是的。

醫(yī)師：知道藥名嗎？患者：是……。

第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六10.儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與患者的和諧關系，使患者感到溫暖親切，獲得患者的信任，甚至能使患者講出某些想隱瞞的敏感事情。11.恰當?shù)剡\用一些評價、贊許、鼓勵；適當微笑、視線接觸等等；可促使患者與醫(yī)師的合作。但對有精神障礙的患者，不可隨便用贊揚或鼓勵的語言。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六12.詢問患者的經(jīng)濟情況，關心患者有無經(jīng)濟及精神的支持。13.醫(yī)師應了解患者就診的確切目的、要求和期望；還應判斷患者最感興趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，從而為患者提供適當?shù)男畔⒒蛑笇?。?5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六14.當患者理解有誤時應予及時糾正。15.當醫(yī)師不清楚提出的一些問題時，可以說明，或請相關科室會診。16.問診結束時，應謝謝患者的合作，交代患者下一次的復診或隨訪計劃等。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六重點問診的方法重點病史采集是指針對就診的最主要或“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關的資料。

需要做這種重點病史采集的臨床情況主要是急診和門診。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六重點病史采集問診仍必須獲得主要癥狀的以下資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強度、頻度、加重和緩解因素及相關癥狀等。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點問診的內(nèi)容。問診→診斷假設→某系統(tǒng)疾病→過去史→個人史→家族史→系統(tǒng)回顧相關內(nèi)容→省略無關病史第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六氣短→心血管疾病→勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛、心悸、踝部水腫。

氣短→呼吸系統(tǒng)→咳嗽、喘息、咯血、咳痰、發(fā)熱等。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六重點病史采集以后→重點的體格檢查→重點檢查項目→相關結果支持、修正、否定診斷假設第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六特殊情況的問診技巧1.緘默與憂傷因病傷心？情緒低落？

對治療喪失信心？絕望？

敏感話題？批評性提問？

醫(yī)師應注意察言觀色、安撫、理解、鼓勵！

第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六2.焦慮與抑郁

鼓勵焦慮患者講出其感受，確定問題性質(zhì)，給予寬慰和保證應注意分寸。

抑郁是最常見的臨床問題之一，且易于忽略，應予特別重視，必要時精神科?？圃\查。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六3.多話與嘮叨

患者多話、嘮叨常使采集病史不順利，注意以下技巧：1）提問限定于主要問題上；2）根據(jù)初步診斷，巧妙打斷無關話題；3）注意患者有無精神科問題；4）禮貌告知患者問診內(nèi)容及時間限制。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六4.憤怒與敵意

既往就診經(jīng)歷不順利、社會輿論、醫(yī)務人員態(tài)度生硬、粗魯、語言沖撞。

醫(yī)師態(tài)度誠懇、坦然、理解、不卑不亢，盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒原因予以說明，避免再次觸怒患者。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六5.多種癥狀并存

抓住關鍵、把握實質(zhì)、排除器質(zhì)性疾病，由精神因素引起做精神科專科診查。6.說謊和對醫(yī)師不信任

求醫(yī)心切而說謊，隱瞞某些病史，

對年輕醫(yī)師的不信任，對醫(yī)院的不信任。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六7.文化程度低下和語言障礙文化程度低下一般不妨礙提供適當?shù)牟∈?，但是理解力可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。醫(yī)師的語言應該通熟易懂，可適當比喻。

語言障礙最好讓家屬做翻譯，并要求如實翻譯。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六8.危重和晚期患者危重患者多數(shù)有家屬陪同，問病史和體格檢查可同時進行，家屬提供病史亦有價值。

危重晚期患者可能因治療無望有情緒，醫(yī)師應特別關心、言語親切、多鼓勵安慰患者，回答提問恰當、中肯，避免造成傷害。

第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六9.殘疾患者殘疾患者在接觸和提供病史上較其他人更為困難，需要花更多時間收集病史。以下技巧有助于采集病史：1）聽力障礙者：態(tài)度和藹、談話清楚大聲、簡單明了手勢、家屬解釋、書面交流。2）盲人：醫(yī)師自我介紹、攙扶就坐、環(huán)境舒適、減少患者恐懼、獲取信任。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六10.老年人

年齡一般不妨礙提供足夠的病史，但因反應緩慢或思維障礙，可能對問診有影響。注意以下技巧：簡單清楚、減慢問診進度、適當重復、家屬補充；仔細詢問過去史、用藥史、個人嗜好、