暈厥的診斷與治療暈厥培訓課件

暈厥的診斷與治療暈厥一、暈厥的定義2暈厥的診斷與治療暈厥一、暈厥的定義一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)(transientlossofconsciousness，T-LOC)，特點：發(fā)生迅速、一過性（秒）、自限且完全恢復容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過度換氣綜合征）等3暈厥的診斷與治療暈厥4暈厥的診斷與治療暈厥概念區(qū)分1、眩暈：常伴以客觀的平衡障礙，如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側傾跌；病人感到周圍景物向一定方向轉(zhuǎn)動或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要區(qū)別就是有無意識喪障礙。2、昏迷：是嚴重的意識障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起；與暈厥的鑒別要點：意識喪失時間較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)。3、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而導致發(fā)生功能及結構障礙的病理過程。一旦發(fā)生，持續(xù)時間長，后果嚴重；而暈厥持續(xù)時間較短，多能自行恢復意識。4、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識喪失；典型表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等。5暈厥的診斷與治療暈厥二、暈厥的分類及診斷6暈厥的診斷與治療暈厥二、(一)暈厥的分類1.神經(jīng)介導的反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動脈竇性暈厥不典型暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥7暈厥的診斷與治療暈厥(二)暈厥的病因診斷：神經(jīng)介導的反射性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史，青年人多見。機制：各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致外周血管擴張、靜脈回流減少、心率減慢導致血壓降低、腦部缺氧表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。8暈厥的診斷與治療暈厥2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性暈厥)、運動后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重)3、頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領過緊)。9暈厥的診斷與治療暈厥(二)暈厥的病因診斷：體位性低血壓及直立不耐受綜合征劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.1發(fā)生在起立動作后2暈厥時記錄到血壓降低3血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥的應用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足10暈厥的診斷與治療暈厥(三)暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.竇房結功能異常房室傳導系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設備（起搏器、ICD）功能障礙藥物誘發(fā)的心律失常11暈厥的診斷與治療暈厥(三)暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥常見心電表現(xiàn)劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩<40次／min反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯交替性左束支和右束支傳導阻滯室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速非持續(xù)性多形性室性心動過速、長QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。12暈厥的診斷與治療暈厥(三)暈厥的病因診斷：器質(zhì)性心臟病或心肺疾病劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主動脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞/肺動脈高壓13暈厥的診斷與治療暈厥三、輔助檢查（二）直立位評價（直立傾斜試驗）診斷反射性暈厥的重要檢查分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型的反應對臨床心臟停搏導致的暈厥具有高度預測價值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應都不能排除心臟停搏導致的暈厥。15暈厥的診斷與治療暈厥三、輔助檢查（三）心電監(jiān)測院內(nèi)心電監(jiān)測、Hoher植入性心電記錄器(ILR)遠程心電監(jiān)測。16暈厥的診斷與治療暈厥三、輔助檢查（四）心臟電生理檢查電生理檢查敏感性和特異性不高不建議LVEF嚴重減低的患者進行電生理檢查，認為應植入ICD，而不必考慮暈厥的機制。17暈厥的診斷與治療暈厥四、輔助檢查（五）心臟超聲在以LVEF為基礎的危險分層中具有重要作用。明確結構性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形。18暈厥的診斷與治療暈厥四、輔助檢查（六）運動試驗適應證：運動過程中或運動后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標準：(1)運動過程中或運動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀乐氐牡脱獕?2)運動過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯即使沒有暈厥也可診斷。19暈厥的診斷與治療暈厥四、輔助檢查（七）精神心理評價適應證：懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識喪失患者應進行心理評估。診斷標準：傾斜試驗同時記錄腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。20暈厥的診斷與治療暈厥四、輔助檢查（八）頸動脈竇按摩大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查按摩頸動脈竇導致心臟停搏時間>3S和或收縮壓下降>50時，為頸動脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥(CSS)。整個過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。頸動脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。21暈厥的診斷與治療暈厥四、輔助檢查（九）神經(jīng)評估可疑為癲癇的患者考慮暈厥為ANF所致CT和MRI：簡單的暈厥應避免CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評估的基礎上進行神經(jīng)血管檢查：沒有研究表明頸部多普勒檢查對典型暈厥有診斷價值。注意“鎖骨下竊血”綜合癥22暈厥的診斷與治療暈厥五、治療原則延長生命，防止軀體損傷，預防復發(fā)病因和機制評估決定最終治療方案。針對病因隱形特異治療和預防。病因不明，根據(jù)危險分層進行合適的治療23暈厥的診斷與治療暈厥五、治療1．預防策略：

其目的：減少暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。治療原則：以宣傳教育為主，鼓勵患者增加水鈉攝入（每天至少2L液體和7g鹽），盡量避免觸發(fā)因素，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外傷（與骨骼肌泵作用增加靜脈回流有關）（一）反射性暈厥24暈厥的診斷與治療暈厥五、治療2．治療方法：(1)物理治療[物理反壓動作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線治療。雙腿(雙腿交叉)或雙上肢(雙手緊握和上肢緊繃)做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發(fā)作時能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識喪失。傾斜訓練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時，強迫直立，逐漸延長時間，“傾斜訓練”可減少暈厥復發(fā)。（一）反射性暈厥25暈厥的診斷與治療暈厥四、治療2．治療方法：(2)藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。β受體阻滯劑治療機制：阻滯腎上腺素的作用（暈厥前機體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩和低血壓的敏感性，激活心臟機械感受器）。（一）反射性暈厥26暈厥的診斷與治療暈厥四、治療對于心律失常性暈厥必須采取及時有效的治療,因為多數(shù)患者具有發(fā)生心源性猝死(SCD)的潛在危險性。而致命性心律失常的治療措施包括藥物和器械裝置治療。最常用的抗心律失常藥物有β受體阻滯劑(美托洛爾)、鈉通道阻斷劑的Ⅰ類抗心律失常藥、Ⅲ類藥物(胺碘酮)埋藏式心臟復律除顫器(ICD)可用于各種快速型心律失常(如心房顫動和心室顫動)。心導管射頻消融可用于治療陣發(fā)性室上性心動過速、預激綜合征及心房顫動的治療,臨床療效肯定永久性起搏器治療

（二）心律失常性暈厥的治療27暈厥的診斷與治療暈厥四、治療藥物所致的自主神經(jīng)功能障礙可能是體位性低血壓最常見的原因。治療原則是避免不良反應;輔助治療原則是采用單一或復合治療,適當考慮個體患者的基礎條件。(1)保持正常的食鹽和液體的攝入量(2～2.5L/d)(2)抬高床頭位置,以免睡眠