怎樣使用抗菌素培訓課件

怎樣使用抗菌素第一部分：合理使用抗生素問題的提出2怎樣使用抗菌素

抗抗生素（an-tibiotics）原意是指這樣的一種化學物質，它由某種有機體（一般來說是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對別種微生物有抑制或殺滅作用?？股匾罁?jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為抗細菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。

抗菌藥（antibacte-rials）是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。

3怎樣使用抗菌素因為原來來源于微生物的抗生素現(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成，因此國內外都有學者主張“凡是抑制細菌生長繁殖或殺滅細菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥”。比如不列顛百科辭典就把喹諾酮類列為抗生素（antibiotics）。但早期抗菌藥磺胺類一般按習慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。4怎樣使用抗菌素1928年，英國細菌學家弗萊明發(fā)明青霉素，1940年用于臨床，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀元。幾十年來，青霉素挽救了數(shù)以千百萬計的生命，使人類平均壽命從40歲提高到了65歲。5怎樣使用抗菌素然而僅僅60年間，很多細菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴重的耐藥，有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥。

例如，耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”；綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅。20世紀50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染,50多萬人死亡。6怎樣使用抗菌素耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠遠快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進入“后抗生素時代”，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細菌性感染束手無策的黑暗時代！7怎樣使用抗菌素為何細菌對抗生素的耐藥如此嚴重？美國哈佛大學的研究人員針對46477份兒童病歷的一項調查表明，

當前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個兒童一年間接受3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。在美國，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有50%是不必要的。

8怎樣使用抗菌素美國在1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細菌感染。

9怎樣使用抗菌素法國每年大約有900萬～1000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實際上，只有約22.2%的咽炎屬于細菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療。10怎樣使用抗菌素中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，WHO在國際范圍內的多中心調查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。

11怎樣使用抗菌素根據(jù)對全國14家綜合性醫(yī)院的專項調查顯示，在最常用的15種藥物中，10種是抗生素，住院患者50%左右的費用是用在抗生素上。在相當一部分的醫(yī)生處方單上，患者的疾病不論是細菌性感染還是病毒性感染，或者是發(fā)熱，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐藥性大為增加。而且，使用的抗生素也越來越高級，形成一個惡性循環(huán)，12怎樣使用抗菌素

這種抗生素濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出：我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌等多種耐藥菌外，喹諾酮類抗生素進入我國僅20多年，可其耐藥率已經(jīng)達60%～70%。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。凱福隆、頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應用已日趨普遍，抗生素品種的選用明顯超前。13怎樣使用抗菌素

造成我國抗生素濫用的原因:一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。這導致醫(yī)院不重視病原學檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范操作。

二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細菌的馴化與進化。

14怎樣使用抗菌素

濫用抗生素導致的另一嚴重惡果是院內感染率已高達40%左右。如院內獲得性肺炎在濫用抗生素48小時后就會出現(xiàn)，這在老年護理院、康復院內尤為突出。如果是免疫力低下的患者，會直接導致死亡。15怎樣使用抗菌素中國、世界；各國人民、政府……對于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴重惡果”這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時候了！16怎樣使用抗菌素我國政府為制止濫用抗生素采取的措施：2004年7月1日起，抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥；國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）下發(fā)的《關于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動的通知》，就是為了加強專業(yè)醫(yī)務人員合理使用抗生素的素質，也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識。17怎樣使用抗菌素中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會在其聯(lián)合制定、發(fā)布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”前言中指出：“抗菌藥物的不合理應用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》”（附后）18怎樣使用抗菌素衛(wèi)生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會出臺。這將是我國政府首次使用行政手段指導和控制醫(yī)生對某類藥品的使用，也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南；19怎樣使用抗菌素第二部分合理使用抗生素20怎樣使用抗菌素

合理使用抗生素的原則確認抗生素藥效，“對癥”選用抗生素；經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結合，結合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實現(xiàn)目標用藥；了解藥代動力學和藥效學制定合理用藥方案；針對患者特殊病理情況謹慎用藥，密切監(jiān)察/及時處理抗生素的不良反應。針對患者特殊病理情況謹慎用藥，密切監(jiān)察/及時處理抗生素的不良反應。21怎樣使用抗菌素一

確認抗生素藥效

對癥選用抗生素22怎樣使用抗菌素

（一）?內酰胺類1、青霉素類

*青霉素對葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌屬感染，應為首選藥！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對?-內酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；*以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對Gr+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用。23怎樣使用抗菌素

2、頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

對耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力:其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效；

24怎樣使用抗菌素

第二代頭孢菌素

對Gr+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對Gr-菌的活性作用則增強，但對部分腸桿菌耐藥。

用于Gr+和Gr–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。25怎樣使用抗菌素

第三代頭孢菌素

對?-內酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強大抗菌活力。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。

26怎樣使用抗菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度、對肝/腎毒性較低，為其三個特點，故適用于：嚴重Gr–及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗治療、以及院內感染。常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松/菌必治（半衰期達8h可qd用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶/復達欣（抗銅綠假單孢菌活力最強）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。27怎樣使用抗菌素第四代頭孢菌素同三代頭孢菌素比較：對?內酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進一步擴大，其中：

頭孢匹美/馬斯平---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌/銅綠假單孢菌/腸桿菌/檸檬酸菌感染。

頭孢立定---對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。28怎樣使用抗菌素3、其他?內酰胺類

1）頭酶素對?-內酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。29怎樣使用抗菌素2）單環(huán)?-內酰胺類對多種?-內酰胺酶穩(wěn)定，對Gr–菌作用強，對Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應證：Gr–菌感染或三代頭孢無效的Gr–菌感染。30怎樣使用抗菌素3）碳青霉素類抗菌譜極廣，對對Gr-菌、Gr+需氧菌和厭氧菌有強大活性，對?-內酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞安培南/泰能，美洛培南/美平。適應證：各種細菌所致嚴重感染;病因不明的感染;院內感染;免疫缺陷感染者。31怎樣使用抗菌素4）?-內酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林—克拉維酸、替卡西林—克拉維酸。氨芐西林—舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。哌拉西林—三唑巴坦還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染。32怎樣使用抗菌素（二）喹諾酮類第一代奈啶酸僅對Gr-菌有效/吸收差/反應多；第二代吡哌酸對Gr-桿菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹諾酮類（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左氟/洛美/培氟沙星等），對Gr-/+菌、銅綠假單孢菌均有效。體內分布廣、半衰期長、反應輕、耐藥率低，可用于各種感染；第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星，對Gr-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強，能安全、有效地治療各種感染。33怎樣使用抗菌素（三）新大環(huán)內酯類特點是：均為依托紅霉素的衍生物，對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結核分支桿菌均有效；不良反應輕而少；可qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的10倍、是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥。34怎樣使用抗菌素（四）氨基糖苷類對Gr-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力強；對沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動/產(chǎn)堿桿菌敏感。對葡萄球菌和Gr-桿菌有3h或更長久的后續(xù)作用（PAE)。主要品種：鏈霉素主用于結核病；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。35怎樣使用抗菌素（五）糖肽類萬古霉素和去甲萬古霉素1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2．粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。36怎樣使用抗菌素二、經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結合，結合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實現(xiàn)目標用藥。37怎樣使用抗菌素

例證：社區(qū)獲得性肺炎/CAP的治療CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見的病原體。CAP的抗生素治療

*新大環(huán)內酯類可覆蓋CAP的常見病原體，對無并發(fā)癥的輕/中度CAP可為首選藥；38怎樣使用抗菌素

*第四代喹諾酮如莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌譜廣，對Gr-菌（銅綠假單胞除外）/Gr+菌（包括耐青霉素肺炎鏈球菌）及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強；在肺血管內皮和肺泡巨噬細胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱為呼吸喹諾酮，是治療CAP的重要藥物。

39怎樣使用抗菌素美國感染病學會（IDSA）2003年底頒布的CAP指南建議：

對疑為細菌性CAP的免疫功能正常的成年患者進行以下初始治療：40怎樣使用抗菌素（一）門診病人1既往健康：1）無合并癥：*三月內未用抗菌素---大環(huán)內酯或多西環(huán)素；*有近期抗菌藥物治療史---呼吸喹諾酮或新大環(huán)內酯并大劑量阿莫西林/大劑量阿莫西林克拉維酸。41怎樣使用抗菌素2）有合并癥：無近期抗菌藥物治療史---呼吸喹諾酮或新大環(huán)內酯類；有近期抗菌藥物治療史---呼吸喹諾酮或新大環(huán)內酯類并用?內酰胺類；3）疑為吸入性感染---阿莫西林克拉維酸或克林霉素；4）流感后細菌感染---呼吸喹諾酮或?內酰胺類；

42怎樣使用抗菌素（二）住院病人

1普通病房：不論有無近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環(huán)內酯類并?內酰胺類；

43怎樣使用抗菌素2ICU病人：

①無銅綠假單胞菌感染---?內酰胺類并新大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮；若病人對?內酰胺類過敏，單用呼吸喹諾酮，或與克林霉素并用；

②有銅綠假單胞菌感染---抗銅綠假單胞菌藥物并環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物并氨基糖苷加新大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮；若病人對?內酰胺類過敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西/加替沙星，+/-氨基糖苷類。44怎樣使用抗菌素3養(yǎng)老院病人：單用呼吸喹諾酮，或阿莫西林克拉維酸加新大環(huán)內酯類。45怎樣使用抗菌素三了解抗生素藥代動力學和藥效學制定合理給藥方案46怎樣使用抗菌素

1、口服吸收率在80-90+%的抗生素：阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲硝唑、復方新諾明、青酶素V等，故均可口服給藥；

2、容易穿透血-腦屏障的藥物：磺胺、青霉素類、頭孢孟多/呋辛、氨曲南、林可/磷/萬古/氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，均可用于CNS感染；

47怎樣使用抗菌素

3、“屏障”穿透力或組織“親和力”-----

對血-肺/血-支氣管屏障的穿透力:*以大環(huán)內酯類、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最強；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當?shù)匚唬?/p>

48怎樣使用抗菌素

*

?-內酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%--10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，而常被用于肺部感染；

*喹諾酮類在肺組織中的濃度可達血的3-4倍，對導致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強大抗菌作用，故為肺部感染，特別是醫(yī)院內Gr-桿菌感染的重要治療藥物。49怎樣使用抗菌素4、在其他組織、器官代謝特點：

*易穿透細胞膜的氟喹酮、INH、PZA常被用于殺滅細胞內的結核菌；

*氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因骨內濃度高被用于骨科感染；

*肝及膽汁中濃度高的有：哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮/吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑；

*泌尿生殖道濃度高的：匹氨/哌拉西林、頭孢氨芐/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類、磷/萬古/大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因。50怎樣使用抗菌素

5、具體用藥一般主張及時、足量、適當療程。通常給藥方法取決于以下幾個因素：

(1)最低抑菌濃度MIC和血藥濃度一般來說，抗生素在體內的有效治療濃度應是MIC的2~4倍，藥敏結果判定的三級結果及其臨床意義：高度敏感---即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度超過MIC的五倍以上；中度敏感---僅在大劑量藥物治療時才有效；耐藥-----大劑量治療亦無效，平均血藥濃度達不到該致病菌的MIC。

51怎樣使用抗菌素

(2)半衰期（t?）:

通常每3-4個t1/2給藥一次

短半衰期藥—青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅1-2h,故一日量應分次給藥，且不宜溶于500ml-1000ml點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應）；

長半衰期藥—頭孢三嗪為6-8h，羅紅11.9h、阿奇41h、培氟沙星7.5-11h、洛美沙星6.81-7.95h、氟羅沙星10h等，均可采用qd或bid。52怎樣使用抗菌素（3）抗生素后續(xù)作用（后效應,PAE）指體內藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC),但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。如:氨基糖苷類PAE為4-8h；大環(huán)內酯類PAE為3-3.5h。

PAE為延長給藥時間，減少給藥次數(shù)，提供了依據(jù)，如氨基糖苷類由Bid改為qd后療效和副作用均無差別。53怎樣使用抗菌素

6、療程及停藥：停藥指癥---通常體溫正常、癥狀消退后3-5天停藥。如有下列情況適當延長療程：金葡肺炎；膿毒血癥（一般4-6周）；感染性心內膜炎（一般6-8周）；傷寒一般2-3周；結核病半年-1年。54怎樣使用抗菌素

7、聯(lián)合應用抗生素的指征有四：嚴重感染；混合感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。

*為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。

55怎樣使用抗菌素8、關于外科手術預防用藥：

術前預防性用藥應符合以下三個標準，即：1）是否在開刀前1個小時之內使用抗生素；2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素；3）是否在術后24小時停用了抗生素。

------引自2005年2月美國醫(yī)學會《外科論叢》。該雜志的研究報告指出：在2965家醫(yī)院里，隨機抽取了34133名病人的研究結果是：

56怎樣使用抗菌素1）55.7%的病人在開刀的60分鐘之前就使用了預防性抗生素，有9.6%的病人在開刀后4小時才開始使用預防性抗生素，現(xiàn)有的臨床指南認為這樣做基本無效；2）大多數(shù)病人（92.6%）接受的抗生素方案符合最新臨床指南，但是，只有78.7%的病人使用規(guī)定的限定劑量，意味著有相當數(shù)量的抗生素使用是不必要的。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術前預防中一直被過量使用；3）有59.3%的病人在手術結束24小時之后還接受預防性抗生素。

報告指出以上使用措施都是不正確的。57怎樣使用抗菌素9、長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗（MIC）和藥代動力學（抗生素血藥濃度和組織濃度）；

近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應及副作用的關系，認識到抗生素的藥效動力學是影響抗生素治療成敗的關鍵性因素。58怎樣使用抗菌素抗生素治療的臨床藥代動力學和藥效動力學

【抗生素應用】

藥代動力學藥效動力學

（抗生素血藥濃度隨（在相應藥代動力學條件下，抗生素時間變化的規(guī)律）抑或殺菌的生物學效應及臨床療效）

感染部位的藥物濃度藥物治療療效*血清濃度*抑制細菌生長*組織濃度*殺滅細菌*臨床治愈*臨床失敗59怎樣使用抗菌素

按藥物殺菌作用對濃度和時間要求的側重點不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型：

濃度依賴型——要求藥物峰值濃度Cmax與MIC的比值>10（氨基糖苷）或AUC與MIC的比值即AUIC>

125（喹諾酮類）等。

時間依賴型——殺菌活力取決于血藥濃度高于MIC的時間即細菌的暴露時間>

給藥間歇時間的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)內酯類、林可霉素類。

60怎樣使用抗菌素

MIC對抗生素藥效動力學的影響細菌耐藥性的改變會明顯影響抗生素的藥效動力學指標，從而影響抗生素藥效。如：MIC升高時，時間依賴性抗生素的血藥濃度高于MIC的時間將會明顯縮短；濃度依賴性抗生素的Cmax與MIC的比值或AUIC（AUC與MIC的比值）也明顯下降。61怎樣使用抗菌素

“抗生素的藥代動力學、藥效學及兩者關系”這一理論，將藥物的體外活性和體內代謝過程及其對微生物和人體的作用加以整合，是目前預測臨床療效和防止細菌耐藥以及指導臨床用藥的最有用指標。62怎樣使用抗菌素10、臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略

對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應用的略目標應包括：*經(jīng)驗治療和預防性用藥應選最適宜的抗生素，并按最佳療程使用；*通過教育和管理手段改進抗生素處方規(guī)范；*建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及影響；*制定和實施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健服務的指導原則，對重要抗生素的應用提供指導。63怎樣使用抗菌素

對臨床醫(yī)生來說：

不應停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，而應從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟節(jié)約這三個目的出發(fā)，采取以下四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實用性。64怎樣使用抗菌素

①抗生素“干擾”策略如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。65怎樣使用抗菌素

②“降階梯”治療策略在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機相關性肺炎和ICU內血源感染，應及早應用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗治療，48-72h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜/相對窄譜抗生素的目標治療。此即所謂“降階梯”治療策略。

66怎樣使用抗菌素

③“轉換”治療策略：在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達到前者水平，就稱為“序貫治療”；而口服?-內酰胺類/大環(huán)內酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級”治療。67怎樣使用抗菌素

④門診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略：指征：無致命性危險因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實施。質控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。68怎樣使用抗菌素

四

針對患者特殊病理情況謹慎用藥，

密切監(jiān)察/處理抗生素的不良反應。69怎樣使用抗菌素臨床常見的不良反應：毒性反應；過敏反應；二重感染。70怎樣使用抗菌素1、毒性反應：是由抗生素引起人體的生理、生化等異常以及組織器官的病理變化，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，多屬可逆性反應。如：

①肝毒性------RFP、INH、PAS、磺胺、紅/氯霉素、二性霉素B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大，故在肝病并感染時應慎/忌用；而應選用青/頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。

71怎樣使用抗菌素

②腎毒性抗生素---氨基糖甙類（以慶大為最）、萬古類、多粘菌素、二性霉素B、四環(huán)素、呋喃妥因、奈啶酸等。腎病并感染時選用抗生素首劑用全量（嚴重感可用1.5-2倍量），而后按肌酐清除率計算并減量：

男性Ccr（ml/min）=（140–年齡）×體重（Kg）/

72×BCr（mg/dl）女性=0.85男性Ccr（ml/min）

Ccr為40-60ml/min時，用常人量的75-100%；

Ccr為10-39ml/min時，用常人量的50-75%；Ccr小于10ml/min時，僅用常人量的25-50%72怎樣使用抗菌素③必須關注抗生素與其他藥物的配伍情況，一旦配伍不當，每可導致藥物不良反應，嚴重的的毒副反應，每可致命，必須引起臨床醫(yī)藥工作者的廣泛關注！

73怎樣使用抗菌素A、長期服用格列本脲的糖尿病者加用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑→低血糖因磺脲類降血糖藥物是通過肝臟的CYP2C9被代謝,而磺胺類藥物竟爭性地抑制了CYP2C9活性，導致磺脲類藥物作用增強，故產(chǎn)生低血糖。74怎樣使用抗菌素B、長期服用地高辛者加服甲基紅霉素可增加地高辛毒性

因為腸壁中的P-糖蛋白可使地高辛返回腸腔，故地高辛生物利用度為70%；甲基紅霉素和其他大環(huán)內酯類抗生素可抑制P-糖蛋白泵的作用，使地高辛吸收增加、血藥濃度增高而中毒。75怎樣使用抗菌素C、戒酒硫（雙硫醒）反應

乙醇在體內被乙醇脫氫酶（ADH）轉化為乙醛,再由乙醛脫氫酶（ALDH）分解為乙酸；戒酒硫又稱雙硫醒，能抑制ALDH使飲酒者體內乙醛蓄積，出現(xiàn)難受的反應（即醉酒態(tài)，表現(xiàn)為顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶氣急窒息感、血壓下降、休克等，又稱為戒酒硫或雙硫醒反應）而被用于戒酒。76怎樣使用抗菌素藥品不良反應的判斷方法:

----根據(jù)以下5個問題的答案進行判斷

1、用藥與出現(xiàn)不良反應有無合理的時序關系？2、反應是否屬于該藥已知的不良反應類型？

3、停藥或減量后，反應是否減輕或消失？

4、再次使用該可疑藥品是否出現(xiàn)同樣反應？5、能否用病情或合并用藥或其它治療來解釋？

77怎樣使用抗菌素判定藥品與ADR的關系：

說明：＋表示肯定；±表示難以肯定或定；

－表示否定；？表示情況不明。

12345肯定＋＋＋＋—很可能＋＋＋—可能＋＋？

±懷疑＋－±不可能－－－+78怎樣使用抗菌素C、戒酒硫（雙硫醒）反應病例報告

男性、52歲，因發(fā)燒/咳膿痰靜滴頭孢哌酮3.0gbid,3天熱退/癥狀明顯好轉，于用藥第3晚10min內飲白酒約10ml，即感心前區(qū)不適心慌/胸悶氣急窒息感，繼神智恍惚，10min后送醫(yī)院查體神智朦朧，臉紅，有汗、HR100次/分，BP60/30mmHg，HR100次/分，無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，ECG竇速，胸片正常，疑診心源性休克，經(jīng)吸氧、靜滴多巴胺/多巴酚丁胺，2h后血壓90/60mmHg，查心肌酶學指標正常，并給VitC、果糖靜滴，補液至2000ml時，BP120/80mmHg癥狀消失。停升壓藥觀察4h后，痊愈出院。79怎樣使用抗菌素

分析：頭孢哌酮含硫甲基四氮唑基團有類似戒酒硫（雙硫醒）的作用，故用該藥前/后各3-5天內不可飲酒，以避免出現(xiàn)嚴重的戒酒硫反應及死亡！

按五項標準分析：結論：很可能為頭孢哌酮引起的不良反應12345+++？—80怎樣使用抗菌素可引起戒酒硫（雙硫醒）反應的藥物有：甲硝唑、奧硝唑、塞克硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、丙卡巴肼、呋喃妥因、灰黃霉素、妥拉蘇林、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙雙胍、格列本脲、格列吡嗪、阿的平、及母核的3位上有硫甲基四氮唑取代基的頭孢菌素類---如：頭孢噻污、頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢等。因肝線粒體內的ALDH酶一旦被抑制，通常要3-5天才能恢復，故應用以上藥物前/后3-5天內必須禁止飲酒和應用含乙醇的藥物。81怎樣使用抗菌素D、酮康唑與特非那定聯(lián)合應用導致“尖端扭轉型心動過速”---病例美國人女性、39歲，因皮膚過敏服用特非那定10mgqd，數(shù)天后因真菌性陰道炎，自行服用酮康唑3天，因暈厥住院，急查心電圖QT間期延長至655μsec。入院后10小時，心電圖顯示“尖端扭轉型心動過速”，停用上述藥物并經(jīng)對癥治療后痊愈出院。

按五項標準分析：

臨床分析結論：應懷疑為特非那定或酮康唑所致不良反應，故進行以下試驗研究：12-345+±？82怎樣使用抗菌素1．豚鼠試驗：隨特非那定給藥劑量增加，血藥濃度上升，血中特非那定濃度與Q-T間期延長呈明顯正相關。2．特非那定體內代謝個體差異大，6例健康志愿者服10mg特非那定后Cmax為25～80mg/ml。特非那定的體內代謝酶為cyp3A4。3．酮康唑、紅霉素等為cyp3A4抑制劑，與特非那定聯(lián)合應用后，使特非那定的代謝減慢，血藥濃度升高從而產(chǎn)生QT間隔延長，嚴重時可產(chǎn)生“尖端扭轉型心動過速”。最后結論為：酮康唑與特非那定聯(lián)合應用后，使特非那定的血藥濃度升高、引起QT間隔延長，進而導致“尖端扭轉型心動過速”。

83怎樣使用抗菌素E、服用他汀類降脂藥（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A,HMG-COA,還原酶競爭性抑制劑)降脂藥患者，若同時服用紅霉素（大環(huán)內酯類）以及環(huán)孢霉素等免疫抑制劑、煙酸、貝特雷藥物，因增加他汀類--HMG-COA還原酶抑制劑的作用，可能引起致命性的橫紋肌溶解性肌病。84怎樣使用抗菌素④其它：

*四環(huán)素對骨骼及牙齒發(fā)育的毒性；*氨基糖苷類/萬古霉素的耳毒性；*亞安培南大劑量時可誘發(fā)癲癇；*喹諾酮類對胎/幼兒軟骨發(fā)育及成人CNS的影響；85怎樣使用抗菌素

⑤老人/幼嬰/兒童/孕、哺乳婦女的抗生素應用：

老人---腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長；幼兒---酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，血藥濃度升高，半衰期延長，故而，“一老一小”的抗生素用量均應偏??！孕娠---早期忌用致畸藥如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性藥如四環(huán)素、依托紅霉素酯化物和腎毒性的萬古霉素及氨基糖苷類。

86怎樣使用抗菌素

⑥

免疫抑制者：如粒細胞減少癥肺部感染病原體常為多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌等，在等待藥敏時的經(jīng)驗治療應采用廣譜、高效（高活性殺菌劑）、低毒的抗菌藥物，通常采用?內酰胺類和氨基糖苷類或氟奎諾酮類聯(lián)合用藥；且以足量、連續(xù)靜脈滴注為宜。87怎樣使用抗菌素2、過敏反應：各種抗生素均可發(fā)生。最常見的是皮疹。過敏性休克常見于青/鏈霉素，仍然是目前導致死亡的主要ADR。發(fā)熱、關節(jié)痛、蕁麻疹等血清病樣反應多見于青霉素。88怎樣使用抗菌素3、二重感染：

大量使用廣譜抗生素后，體內菌群失衡，厭氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相關性腸炎；各種真菌感染。89怎樣使用抗菌素

二重感染發(fā)生率增加的原因：

免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）；器官移植：細胞毒類藥物或免疫抑制劑；侵襲途徑：各類留置導管；其他侵入性診療手段。腸道微環(huán)境改變：廣譜抗生素、腸粘膜屏障機理破壞；

90怎樣使用抗菌素*診斷較難：如某醫(yī)院1953--1993年尸體解剖證明患有二重感染的85例，生前獲臨床診斷的僅5例，占5.9%*原因：隱襲起??；缺乏特征性臨床表現(xiàn)；

試驗診斷方法尚不完善；至今尚無統(tǒng)一的深部真菌感染的診斷標準。91怎樣使用抗菌素常見深部真菌病

（Deepmycoses）

侵犯內臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染?？删窒抻谀硞€臟器，也可播散至其他器官。92怎樣使用抗菌素組織病理學組織反應─具有參考價值*化膿性改變（早期）*肉芽腫性改變（晚期）病變組織中發(fā)現(xiàn)真菌─具有確診價值*嗜銀染色（GMS）*過碘酸錫夫染色（PAS）*GF染色（Gridleyfungusstain）*粘蛋白卡紅染色（MMS）93怎樣使用抗菌素強調臨床診斷

危險因素分析高齡高血糖各種留置導管腸功能障礙≥５天ICU住院天數(shù)肝功能受損無恢復趨勢≥５天制酸劑廣譜抗生素手術

94怎樣使用抗菌素可疑臨床表現(xiàn)

病原菌習性引起的臨床表現(xiàn)念珠菌感染早期侵犯粘膜─粘膜念珠菌病毛霉菌感染侵襲血管─受累血供區(qū)組織壞死隱球菌易侵襲中樞神經(jīng)─腦炎

不明原因出血（與基礎病變無直接相關，排除凝血功能障礙）氣管內出血膽道出血創(chuàng)口內出血泌尿道出血95怎樣使用抗菌素廣譜抗生素治療無效的高熱意識改變→意識障礙無定位征象能排除電解質紊亂能排除間質性腦水腫突發(fā)視力障礙復視（支配眼外肌的神經(jīng)受累）視物模糊→失明（眼內炎）96怎樣使用抗菌素

病原學檢查體液及分泌物細菌學檢查，包括痰（氣管吸出物）、口咽部、引流管部位、創(chuàng)面、糞便、尿、胃液和血液。直接涂片；PCR（18sRNA）；培養(yǎng)（血真菌培養(yǎng)每日２次，共２天）；組織病理學檢查。97怎樣使用抗菌素常見真菌的顯微鏡觀念珠菌曲菌

隱球菌毛霉菌

98怎樣使用抗菌素

2、微生物學標準：痰或肺泡灌洗液新型隱球菌或霉菌（包括曲菌、鐮刀狀菌屬、接合菌、足分支霉屬）培養(yǎng)陽性；鼻竇吸引物培養(yǎng)或細胞學/直接涂片鏡檢霉菌陽性；痰或肺泡灌洗液細胞學/直接涂片鏡檢霉菌或隱球菌陽性；肺泡灌洗液、腦脊液或2次以上或血標本曲菌抗原檢測陽性；血液隱球菌抗原陽性；無菌體液細胞學/直接涂片鏡檢陽性；非導尿管的尿培養(yǎng)酵母樣菌陽性兩次；非導尿管的尿出現(xiàn)念珠菌管型；血培養(yǎng)念珠菌屬陽性。100怎樣使用抗菌素經(jīng)驗性治療指征有二*一是有可疑臨床表現(xiàn)病原菌習性引起的臨床表現(xiàn)不明原因出血廣譜抗生素治療無效的高熱意識改變→意識障礙突發(fā)視力障礙*二是在兩處或兩處以上，找到相同病原真菌101怎樣使用抗菌素可供選用的藥物及特點

分類

藥名作用特點

多稀類

兩性霉素B廣譜/腸道不吸收/不透血腦屏障

制霉菌素

嘧啶類

5-氟胞嘧啶隱球菌/念珠菌/球擬酵母菌感染

吡咯類

咪唑組

咪康唑廣譜/能穿透血腦屏障/除球擬酵