人流手術記錄表

人工流產（負壓吸宮、鉗刮）手術記錄表姓名年齡職業(yè)就診日期年月日住址電話主訴郵編身份證月經史：初潮年齡歲經期天周期天經量（多中少）痛經（無輕重）末次月經年月日婚育史：未婚已婚孕次產次現有子女男女哺乳:否是（—個月）末次妊娠終止日期年月日末次妊娠結局避孕史：末次避孕方法避孕失敗原因既往病史：藥敏史：體格檢杳：體溫°C脈搏次/分血壓/mmHg心肺肝脾其他婦科檢杳：外陰陰道宮頸子宮位大小軟硬度活動度附件腹部壓痛（如有，部位）其他輔助檢杳：血常規(guī)出血時間凝血時間白帶常規(guī)：滴蟲念珠菌清潔度尿妊娠試驗B超顯示胚囊平均直經mm其他診斷：醫(yī)牛簽名:年月日手術日期：年月日手術名稱:負壓吸宮術鉗刮術手術情況：子宮位子宮大小孕周宮腔深度:術前cm術后cm宮頸：未擴擴張?zhí)栔撂栁芴枺贺搲海簃mHg吸出物：絨毛（有無）胚囊（有無）約大小（新鮮壞死）出血量：ml刮宮：未是術中用藥：術中特殊情況及采取措施：術后處理:藥物：人工流產后放置IUD:種類型號牛產企業(yè)告知術后注意事項（是否），預約隨訪日期：年月日手術者簽名：年月日宮內節(jié)育器放置手術記錄表姓名年齡歲職業(yè)初診日期年月日家庭住址電話郵編月經史：經期/周期丄天經量：多中少痛經：無輕重末次月經:—年—月—日婚育史：未婚已婚孕/產次丄次陰道分娩剖宮產—現有子女—男—女末次妊娠終止日期：年—月—日末次妊娠結局：哺乳：否是（—個月）避孕史：末次避孕方法：避孕失敗原因：既往病史：藥敏史：體格檢查：體溫°C脈搏次/分血壓/mmHg心肺肝脾其他婦科檢查：外陰陰道宮頸子宮位置大小軟硬度活動度附件其他輔助檢查：血常規(guī)白帶常規(guī)：清潔度滴蟲念珠菌妊娠試驗其他B超：診斷：處理:醫(yī)生簽名：年月日放置日期：年月日放置日期：月經凈后天、本次經期第天、陰道分娩時，剖宮產時、產后—天（惡露凈未凈）、人流吸宮術后即時、鉗刮術后即時、中引清宮術后即時哺乳閉經：否、是（個月）其他：術時情況：子宮位宮腔深度cm宮頸擴張：未擴從號擴張至號手術：順利、困難（詳述）出血：無有：少量、大于100ml腹痛：無有（輕、中、重）宮內節(jié)育器種類：大小號尾絲：無有（留絲cm）襻狀尾絲術中用藥及特殊情況：宮內節(jié)育器生產企業(yè)：預計可放置年限：術后處理：1、給藥：2、告知術后注意事項（是否），預約隨訪日期：年月—日手術醫(yī)生簽名：年月日輸精管結扎手術記錄姓名月日住址主訴：年齡職業(yè)郵編就診日期電話年身份證藥敏史：婚育史：未婚既往病史：已婚現有子女男女體格檢查：體溫°C脈搏次/分血壓/mmHg

心肺肝脾其他?？茩z查：陰囊：左右精索：左右睪丸：左右附睪：左右輸精管：左右其他：左右輔助檢查：血常規(guī)出血時間尿常規(guī)分凝血時間分其他診斷：醫(yī)生簽名：手術日期：年手術野消毒：年月日月日麻醉藥物及方式：手術方法：直視鉗穿法傳統(tǒng)方法其他輸精管切除：左：cm右：cm附睪端包埋：左：右：精囊灌注：藥物劑量：術中情況及處理：手術