2022腦實質出血的評估、診斷及管理(全文)

2022腦實質出血的評估、診斷及管理（全文）自發(fā)性腦實質出血（IPH）常見且結局不好?？刂莆ｋU因素、早期診斷以及盡早控制可能導致病情惡化的因素對于改善IPH的預后尤為重要。本綜述探討了IPH的病理生理基礎和治療方案。流行病學和病理生理學原發(fā)性IPH占IPH的78%-88%,最常繼發(fā)于高血壓或腦淀粉樣血管?。–AA）。繼發(fā)性IPH可繼發(fā)于凝血障礙、腦靜脈血栓形成、煙霧病、血管炎、腫瘤、缺血性卒中出血性轉換或血管畸形動脈瘤破裂［如動靜脈畸形（AVM）、動靜脈痿或海綿狀血管瘤］。原發(fā)性IPH高血壓是IPH的主要危險因素。高血壓出血常見于深部腦結構（基底神經節(jié)、丘腦、腦干和小腦深部）。其他重要風險因素包括吸煙和酒精攝入［每月1-30次,OR為1.52（95%CI,1.07-2.16）;每月＞30次或酗酒：OR為2.01（95%CI,1.35-2.99）］。酒精攝入會導致血小板功能障礙/凝血功能障礙，從而引起內皮損傷。高密度脂蛋白膽固醇升高、總膽固醇水平降低以及非高密度脂蛋白膽固醇水平降低與IPH相關。CAA中皮層血管有B-淀粉樣蛋白沉積，導致血管容易破裂，使CAA成為腦葉IPH的獨立危險因素。對CAA和高血壓腦葉IPH進行鑒別具有臨床意義，因為CAA相關IPH的再出血和癡呆風險較高。對于55歲以上、無其他出血原因，且局限于腦葉、皮層或皮層下的多灶性出血或者單個出血伴表面鐵沉著可考慮為可能的CAA。硏究顯示蛛網膜下腔出血、APOEE4和CT上的血腫呈“手指樣放射狀”均是CAA相關腦葉IPH的重要獨立預測因子。繼發(fā)性IPH繼發(fā)性IPH可由凝血功能障礙、腦靜脈血栓形成、血管畸形動脈瘤破裂（包括AVM、動靜脈痿和海綿狀血管畸形）、煙霧病、腫瘤、缺血性卒中出血性轉換或血管炎引起。對于腦靜脈血栓形成，其已知的誘發(fā)因素包括促血栓形成、懷孕和產褥期、使用口服避孕藥、癌癥、腦膜感染、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、炎癥性腸病和甲狀腺疾?。?。腦靜脈血栓形成引起靜脈高壓，損傷腦實質的引流，導致靜脈破裂從而引起IPH。雖然典型的囊狀動脈瘤主要引起蛛網膜下腔出血，但大腦中動脈、頸內動脈末端、胼周動脈以及小腦后下動脈遠端的動脈瘤破裂也可引起IPH。非典型遠端動脈瘤，通常由于膿毒性栓子引起的感染性動脈瘤也可引起IPH。Moyamoya動脈病變會形成脆弱側支血管，這些血管破裂則會導致出血。對于卒中，硏究顯示大約12%的缺血性卒中會出現(xiàn)出血轉化，房顫和大面積梗死是其危險因素。任何急發(fā)頭痛、癲癇發(fā)作和/或局灶性神經功能缺損的患者都應排查IPH。頭痛、惡心或嘔吐以及精神狀態(tài)下降提示出血性卒中。一項針對1033例原發(fā)性IPH的硏究顯示，60%的患者出現(xiàn)手臂麻痹，50%出現(xiàn)腿部麻痹，59%為語言障礙或失語癥。41%的患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為13-15,40%為9-12分，20%為5-8.29分。海綿狀血管畸形或靜脈竇血栓形成的患者上匕其他患者更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作。近期脫水史、妊娠或已知的高凝狀態(tài)病史可能提示靜脈竇血栓形成，而繼發(fā)病因的重要危險因素是年齡小于65歲、女性、非吸煙者、腦室內出血和無高血壓史。評估和診斷及時評估和診斷IPH至關重要，近25%的IPH患者在運送醫(yī)院時惡化，另有25%在急診科（ED）惡化。ED惡化的危險因素包括抗血小板藥物使用、從癥狀發(fā)作到ED到達3小時內、初始體溫〉37.5°C、腦室內出血、中線移位〉2mm。對于評估手段，推薦頭顱CT和MRI,初步評估應包括病史，重點是確定癥狀發(fā)作的時間，確定是否存在高血壓和抗凝血劑，以及進行神經系統(tǒng)檢查。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南建議基線嚴重程度評分作為初始評估的一部分（表1）。對于原發(fā)性IPH，腦內出血評分易于使用并可預測死亡率（表2）。該評分根據(jù)患者的GCS評分、年齡、顱內出血

的存在與否、IPH體積和是否存在腦室內出血來計算。CTA/CTV可以識別動靜脈分流、靜脈竇血栓形成和動脈瘤。此外，CTA上造影劑外滲，即“斑點征象”，可預測血腫擴張。腦內出血｛【PH）臨床治療實踐酬推鶴級證磁0初步診斷ft評怙進行分IB快速CT^MRI繪查IA對潛在病因世涉檢查（CIACTV.MRI或D5A）HaB對凝血因子缺乏癥或血J扳減少癥應進行替代治療IC如果報用VKM口NR升高「應該給爭維主素Ki臺療IC如果服用7帰MIR升高「建議使用卩＜X而非FFPnbB硫酸角精旨曰口」逆J豹干素libC不建議使用「FVI【aIIIA幀醫(yī)療管理在KU或卒中單7L（配有具有神經急嘲理專業(yè)知識的護肺）進行IB如SBPEL50-220mmHg之間「控制SB卩＜140rnmHg是盍全的IAiQSBP＞220mmHgr可通過連續(xù)靜冏給藥積一極控制血壓UbC監(jiān)測血糖’避免高血糖W氐in糖IC應使用AEDE制癲癇發(fā)作IA在n軸倉之前』應逬行正式的吞咽因難篩査1B使用凸電圖和?說心功能口已c不建議梗用糞固醇ms間歇性充氣DC?邸萬DVT1A出血停止肓給予肝素或LMWH天預防DVTntB外科管理腦積水給^腦室引謊,特列區(qū)意識水平下降時貼0惡化時給予刑特腕1li臨床癥狀孫化0如夕晦引流1C昏迷、大鬭RW水伴中經移位L艱難治性高ICP應給予去骨癬減壓治?（nbC蠕筠；AED,抗負癇藥；BP,血總］CT,計算機斷展掃隅;DS2,攝:字咸卷血管注爭垠；DVT,探尊脈血栓哥成；FFP.新薛■冰菇血鵲；］CU,車癥監(jiān)■護瘍廉；1口\廣冉巨、IMR,國際掾準祀比率；LhtWH,低冷子量肝素；MR,碰尖■振；PCC,疑血議原復醬物餵第抵；fFVTB,龍ii園子VHa：SEP,收編壓；匯’皮計；Ts肌鈣蛋白；VKA,璀圭素陣擾掰MRI可以更好地顯示海綿狀畸形、腦腫瘤或缺血性卒中等出血機制，也可以識別與CAA或高血壓微血管病一致的微出血模式（圖1）。對于懷疑繼發(fā)性IPH（無高血壓病史和/或年齡＜65歲）的患者，DSA仍然是診斷動靜脈分流（AVM或硬腦膜動靜脈痿）和動脈瘤的標準手段，并且有助于moyamoya病和血管炎的鑒別。FigureLSecondaryInlrapiare-nchymalHemorrhage(IPH)PanelAdemonstratesarighttrontaiIPHwithanadjacentcalcifiedtesicnli(arrowhead)andpanels日and€anartenFigureLSecondaryInlrapiare-nchymalHemorrhage(IPH)PanelAdemonstratesarighttrontaiIPHwithanadjacentcalcifiedtesicnli(arrowhead)andpanels日and€anarten(y;moljee日IformatiDri(AVM：arrowhead).匚TindicatescornputedtomographicAmaLCT口finlfaparencfiynnalbemarrhageAxialCTangiographyfontirrntngAVMfc]DigitalangiographycanhrmingAVFJ治療表1中總結了美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會關于IPH的治療指南。止血和凝血功能障礙繼發(fā)于凝血因子缺乏或嚴重血小板減少癥的患者應分別接受因子替代療法或血小板治療。因維生素K拮抗劑治療而導致INR升高的患者應接受靜脈注射維生素K和凝血酶原復合物濃縮物治療。凝血酶原復合物濃縮物優(yōu)于新鮮冷凍血漿，因其更易逆轉，更不會引起液體過多以及血栓栓塞并發(fā)癥更低。對于新型抗凝藥，可以給予idarucizumab逆轉達比加群酯，給予andexanetalfa逆轉阿哌沙班和利伐沙班或其他Xa因子抑制劑。不推薦經驗性使用重組因子Vila和氨甲環(huán)酸治療。月服用抗血小板藥物的患者不應通過血小板輸注進行嘗試性逆轉。早期醫(yī)療管理血腫擴大與不良預后獨立相關，見于30%-38%的IPH病例。有硏究探索了最佳收縮壓對IPH患者預后的影響。對于收縮壓A220mm也的患者，應使用腸外藥物(如尼卡地平或氯維地平)將血壓降至140mmHg以下。在ATACH-2試驗中，1000名幕上IPH患者在發(fā)病后4.5小時內隨機分至110-139mmHg目標組(強化)和140-179mmHg目標組(標準)。兩組間90天死亡率或嚴重殘疾率無明顯差異。強化組血腫擴大率為18.9%,而標準組為24.4%(P=0.09);但強化組腎臟不良事件發(fā)生率較高(9%vs.4%;P<0.001)。INTERACT2試驗納入2783例癥狀發(fā)病后6小時內的IPH患者，分組同ATACH-2試驗并維持7天。強化組3個月不良結局率為52%,而標準組為55.6%(P=0.06)。二次分析顯示，強化組身心健康相關生活質量更好。此外，不建議常規(guī)預防性抗癲癇藥物，因抗癲癇藥物可能與IPH不良預后相關，但癲癇患者應接受抗癲癇藥物治療。高血糖和低血糖應給予管理，應進行早期吞咽困難以及使用心電圖結果和肌鈣蛋白水平進行心臟篩查。應采用間歇性充氣壓迫預防深靜脈血栓形成，皮下或低分子量肝素可在出血停止/穩(wěn)定后第二天開始。IPH的神經外種對于幕上IPH和明顯的腦積水或意識水平降低的患者，建議進行腦室外引流。幕上IPH的手術減壓效果還不太確定，但血腫較大、臨床癥狀惡化或昏迷時可以考慮手術減壓。在STICH中，來自83個中心的1033名幕上IPH患者隨機分至早期手術或保守治療。兩組基于格拉斯哥結果量表的良好結局無明顯差異。在STICHII試驗中，601名意識清醒（GCS>8）的幕上IPH（10-100mL表淺）但無腦室內出血的患者隨機接受手術血腫清除或保守治療，6個月良好結局無統(tǒng)計學差異。而相對于傳統(tǒng)開顱和保守治療，硏究顯示微創(chuàng)（鉆孔）可以降低幕上IPH患者死亡率。微創(chuàng)手術可使80歲以下淺表性出血、GCS評分>9.血腫體積25-40ml之間，并在癥狀發(fā)作后72小時內接受手術的患者獲益。針對原發(fā)性IPH的微創(chuàng)手術（正在進行的研究）

MISTIEII試驗中，54名IPH患者隨機分配至立體定位導管插入血腫并給予重組組織纖溶酶原激活劑治療，42例接受常規(guī)醫(yī)療。兩組間30天死亡率(9.5%vs.14.8%;P=0.54),7天死亡率(0%vs.1.9%;P=0.56)，癥狀性出血(2.4%vs.9.3%;P=0.23)和感染(2.4%vs.0%;P=0.43)無差異。導管插入的創(chuàng)新方法正在進行中，最近也有報道機器人輔助導管插入(圖2)。Figure2.Robot-AssistedCatheterInsertionforMinimallyInvasiveintrsparenchymalHemorrhage(IPH)EvacuationQClotdrainageviacatheterQClotdrainageviacatheterAnoncontrastraxial匚omputedtomographi匚irrmg皂showinga60-mLspontaneousIPH(panelA)managedviarobot-sssistedinsertionofacatheter(panel氏arrowhead)foradministrationoftissueplasminogenactivatorwithresultantsigntftcantdrainageoftheclot.正在進行的多中心ENRICH(NCT02880878)硏究將18-80歲、GCS評分為5-14、IPH體積為30-80ml的患者隨機分為內鏡血腫清除或常規(guī)醫(yī)療組。雖然結果還未公布，但39例內鏡治療患者的結果初步顯示，52%的患者在隨訪期間報告功能獨立且無死亡。繼發(fā)性IPH雖然繼發(fā)性IPH患者的早期治療與原發(fā)性IPH—致，但明確病因并給予病因治療尤為重要。鑒于出血后再出血風險的增加，手術可及的破裂性AVM應在有或沒有輔助栓塞的情況下切除。SpetzlerMartin分級量表根據(jù)AVM大?。ǎ?cm,1分；3-6cm,2分；〉6cm,3分）、是否存在深靜脈引流（+,1分）和是否在功能區(qū)（+,1分）對手術風險進行分層。1-2級AVM常適合手術；3級AVM具有中等手術風險；4-5級AVM與較高的手術死亡率相關。對于手術不可及或者破裂風險較高的AVM需考慮放射外科手術。雖然栓塞通常是輔助措施，但小的破裂性AVM可以通過栓塞進行治療。破裂的硬腦膜動靜脈痿通常以栓塞作為一線治療措施，開放式神經外科切除術用于無法有效栓塞的痿管。出血性海綿狀血管畸形可以觸及，應通過外科手術切除?，F(xiàn)代影像技術的進展（如纖維束成像）和神經外科手術方法的改進可以明顯減少操作風險。引起孤立性IPH的破裂動脈瘤通常是非典型的遠端感染性動脈瘤，通常采用栓塞治療。靜脈竇血栓形成和相關出血患者應考慮經靜脈血栓切除術，對于小的出血且穩(wěn)定的患者可以使用抗凝治療。此外，血管炎患者通常接受藥物治療；煙霧病的血管病變可考慮手術血運重建。對于腫瘤患者，一旦病情穩(wěn)定，可手術切除出血性腫瘤病灶。從IPH中恢復的患者可在專門的神經康復設施中得到最佳治療。應控制高血壓和酒精攝入，應戒煙，因其對IPH風險有影響。對于需要抗血小板治療的患者，可在原發(fā)性IP