老年高血壓的特點及其防治

關(guān)于老年高血壓的特點及其防治第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1.老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）年齡≥65歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡≥60歲為老年人。

1982年我國采用≥60歲作為老年期年齡切點，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。

李法琦，司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2.老年高血壓的定義

1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

2010中國高血壓防治指南將其年齡定為≥65歲。李法琦，司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)（第2版）.北京：科學(xué)出版社2008.第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五50%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半

一項選取中國南北方共14省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓患者的血壓控制率不到50%

回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63.*血壓<140/90mmHg第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五3.老年高血壓的臨床特點

1）收縮壓增高為主

2）脈壓增大

3）血壓波動大

4）容易發(fā)生體位性低血壓

5）常見血壓晝夜節(jié)律異常

6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

7）診室高血壓（白大衣高血壓）多

8）容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦,司良毅主編.老年醫(yī)學(xué)(第2版).北京:科學(xué)出版社.2008,129-146.第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47.第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常

研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓患者的心腦血管事件

發(fā)生風(fēng)險增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊列研究（n=425,325）第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五4.老年高血壓的診治進(jìn)展第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2012年加拿大高血壓指南中引入了

動態(tài)血壓和家庭自測血壓用于高血壓的診斷診室血壓血壓：140-179/90-109動態(tài)血壓監(jiān)測(若可以檢測)家庭血壓監(jiān)測高血壓隨訪3次SBP≥160或DBP≥100診斷為高血壓＜160/100ABPM或HBPM高血壓隨訪4-5次SBP≥140

或DBP≥

90診斷為高血壓＜140/90繼續(xù)跟蹤隨訪清醒血壓＜135/85和24-小時＜130/80清醒血壓SBP≥135

或DBP≥8524-小時SBP≥130

或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓＜135/85≥135/85

重復(fù)家庭血壓監(jiān)測如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或或正常高值血壓患者（診室血壓SBP130-139和/或DBP85-89）應(yīng)當(dāng)每年隨訪Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-87第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010：第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評估總體心血管危險的意義由于OD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對預(yù)后的預(yù)測價值愈發(fā)明顯，指南強(qiáng)調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查ODJournalofHypertension2013,31:1281–1357第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五靶器官損害標(biāo)志心血管危險的預(yù)測價值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強(qiáng)調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–1357第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓的并發(fā)癥第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

(1)與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥

心力衰竭、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰竭、主動脈夾層。

(2)與加速動脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥

冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腎動脈狹窄、周圍血管病。

第17頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年高血壓的治療策略第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1）循證證據(jù)老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP），瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninChina,Syst-China），第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1）循證證據(jù)老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE），高齡老年人高血壓試驗（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET），日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS），Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINternationalVErapamilST-Trandolapril(INVEST)substudy

。第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。

對老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減30%。

1）循證證據(jù)第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1）循證證據(jù)多個大規(guī)模臨床試驗證實，老年患者無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多。第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1）循證證據(jù)

在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來更多的臨床獲益。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70-79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險更低。第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2010版

vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高:

收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件—平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會.

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究

一項國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127.

020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011版NICE指南引用的新循證—INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127.血壓水平與主要終點事件的風(fēng)險率風(fēng)險率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓

INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評估對于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性腦卒中。年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011版NICE指南對老年和高齡老年

患者的治療推薦.uk/CG127.第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHg第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動脈病/主動脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACEI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對于≥85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請臨床高血壓專家會診。第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

—2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

非洛地平:

血管選擇性為118:1，高于硝苯地平，負(fù)性心

臟效應(yīng)更小負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?:7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性氨氯地平：60:1第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點及循證第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(≥60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2011版中國老年高血壓專家共識2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）中國專家經(jīng)驗中國高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2）治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險。血壓＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。

第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2）治療目標(biāo)對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議采取個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90mmHg；對于年齡＜80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡患者，本共識建議將＜140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五3）治療策略

降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。

第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五4）非藥物治療減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入戒煙、避免吸二手煙限制飲酒適當(dāng)減輕體重規(guī)律適度的運(yùn)動減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五5）藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡便，依從性好。第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CCB:目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CCB類藥物的特點（1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；（3）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五CCB的異質(zhì)性CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫?應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時可用氨氯地平或非洛地平存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五硝苯地平緩釋片-尼福達(dá)硝苯地平控釋片-拜新同非洛地平緩釋片-波依定氨氯地平片-絡(luò)活喜、壓氏達(dá)左旋氨氯地平片-施慧達(dá)、施美力健第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五利尿劑：

利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)用小劑量，通常用氫氯噻嗪、吲噠帕胺；當(dāng)肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。

第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五氫氯噻嗪吲噠帕胺片-壽比山吲噠帕胺緩釋片-鈉催離呋噻米片第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ACEI：

ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。

ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五卡托普利片-開博通依那普利片-依葉培哚普利片-雅施達(dá)貝那普利片-洛丁新雷米普利片-瑞泰福辛卡普利片-蒙諾第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ARB：

ARB類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五氯沙坦鉀片-科素亞纈沙坦膠囊-代文厄貝沙坦片-安博維替米沙坦片-美卡素、立文坎地沙坦片-維爾亞第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五β-阻滯劑：

雖然近年對β-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。

β-阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-阻滯劑及用量。第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五琥珀酸美托洛爾緩釋片-倍他洛克緩釋片比索洛爾片-康忻、博蘇卡維地洛片-康達(dá)欣第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五單片復(fù)方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片-海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪片-安博諾、安利博纈沙坦氫氯噻嗪片-復(fù)代文培哚普利吲噠帕胺片-百普樂第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物0-5-10-15-20利尿劑β阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分?jǐn)?shù)(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed.2003;115(1):41-6.P=0.04針對80項針對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行治療的隨機(jī)、雙盲對照研究進(jìn)行meta分析，檢測各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五薈萃分析：ACEI冠心病終點最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰劑ARBβ受體阻滯劑CCB利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對照0.92(0.81-1.05)危險比0.9WilliamElliott.ASH2009,SanFrancisco.95%置信區(qū)間第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ONTARGET研究藥物療效對照主要終點的各個組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)ACEI更優(yōu)2008ONTARGET第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合治療：

降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益。第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并其他疾病時的

降壓目標(biāo)及藥物選擇

第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并腦卒中（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度＜15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。（2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。（3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并腦卒中（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。（6）雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)＜150mmHg。第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并腦卒中藥物選擇：

常用5類降壓藥物均可以選用，但利尿劑、CCB、ARB可能效果好一些。第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并冠心病

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并慢性心力衰竭

血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者＜140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋片或氨氯地平。第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并糖尿病

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時可選用或加用長效CCB。第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五合并腎功能不全

血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時可選用或加用長效CCB。第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五高齡老年高血壓

80歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)為＜150/90mmHg，

如能良好耐受，可降低到＜140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治療有一定難度:DBP＜60mmHg，SBP＜150mmHg宜觀察，可不用藥物治療；SBP150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；SBP≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療。第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年ISH或高齡老年高血壓

藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動；常用5類降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五6）心血管病危險因素的綜合管理

（1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無需服用大劑量他?。唬?）與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為＜7.0%，但對于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴(yán)重心血管疾病者）的血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松；（3）應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險，但老年高血壓患者需要認(rèn)真評估抗栓治療出血的風(fēng)險，謹(jǐn)慎使用。第72頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五阿托伐他汀鈣片-立普妥、阿樂瑞舒伐他汀鈣片-可定氟伐他汀緩釋片-來適可緩釋片辛伐他汀片-舒降之普伐他汀片-普拉固、美百樂鎮(zhèn)洛伐他汀膠囊-血脂康膠囊第73頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五何時開始藥物治療建議推薦級別等級證據(jù)2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357第74頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五建議的血壓目標(biāo)值推薦級別證據(jù)等級目標(biāo)SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推薦IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標(biāo)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357第75頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五ESH/ESC高血壓指南血壓目標(biāo)值的演變TheLower=TheBetterTheLo