NCCN成人癌痛指引201903中文版

NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版從2.2019版更新包括：MS-1討論部分進(jìn)行了更新，以反映算法中的變化。NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括：PAIN-E疼痛2/13阿片類藥物與風(fēng)險評估與緩解策略（REMS）第一顆子彈更新:“……2017年，美國共發(fā)生70237例藥物過量死亡，其中涉及阿片類藥物的死亡47,600例。參見CDC藥物過量死亡數(shù)據(jù)（2018年12月）。PAIN-E12/13、13/13被廣泛修改從2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括：請注意:這次更新的大量修改導(dǎo)致內(nèi)容被移動。頁碼與1.2018版本不同。Pain-1:癌癥疼痛管理的原則原則第一項修訂：生存與癥狀、控制和疼痛管理有關(guān)，這些有助于全面提高生活質(zhì)量。為了使患者的預(yù)后最大化，疼痛管理是腫瘤管理的重要組成部分第二項修訂:鎮(zhèn)痛治療與多種癥狀或癥狀群的管理一起進(jìn)行?？紤]復(fù)雜的藥物治療的相互作用和風(fēng)險止痛劑的濫用。第四項修改為：“提供/參考心理社會支持，包括情感和信息支持第五項修訂:提供可獲得的教育材料，以改善疼痛評估、疼痛管理，并根據(jù)患者確定的需求安全使用阿片類藥物。（見PAIN-I）增加了腳注b:聯(lián)合委員會。新的和修改疼痛評估和管理標(biāo)準(zhǔn)。2019.https://www.jointcommission.Org/assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_Assessment_and_Management_Standards.pdf補(bǔ)充子項目:讓患者參與制定治療計劃，設(shè)定現(xiàn)實的期望和可衡量的目標(biāo)。第六項修訂：解決的多維影響，患者和護(hù)理人員及其家人遭受‘痛苦"，以尊重文化的方式解決患者和護(hù)理人員及其家人遭受“痛苦”的多方面因素評估第一條修改如下：所有病人在每次接觸時都必須接受疼痛檢查。（見PAIN-2）第二項修改:：定期量化和記錄疼痛強(qiáng)度，定量根據(jù)患者的特點（盡可能）進(jìn)行確定，包括病人報告的突破性疼痛，使用的治療方法及其對疼痛的影響，足夠的舒適度，對疼痛緩解的滿意度，對功能影響的評估，以及與疼痛治療相關(guān)的病人的任何特殊問題。如果有必要，從護(hù)理人員那里獲得更多關(guān)于疼痛和功能影響的信息。修訂第3點:如果出現(xiàn)新的或惡化的疼痛，進(jìn)行全面的疼痛評估，并定期進(jìn)行持續(xù)性疼痛評估。（見PAIN-C）第四項修訂:評估濫用/誤用阿片類藥物的危險因素。管理與干預(yù)第一項修改:疼痛管理的目標(biāo)被強(qiáng)調(diào)結(jié)果的“5a”：第二條刪除：由于大多數(shù)患者有多種病理生理和多種癥狀，因此需要進(jìn)行全面的疼痛管理（使用藥理學(xué)和非藥理學(xué)模式處理疼痛的生物、心理、社會因素）。第三條修改：預(yù)防鎮(zhèn)痛副作用，特別是便秘，是至關(guān)重要的。第四條刪除：優(yōu)化患者和家庭教育（參見疼痛-i）以及生理和認(rèn)知整合干預(yù)（參見PAIN-H和PAIN-J）。第五條修改:對于急性、嚴(yán)重疼痛或疼痛危象，考慮住院或住院病人臨終關(guān)懷（原：達(dá)到患者特定的疼痛目標(biāo)）第6條修改：治療頑固性癌癥疼痛（通常需要）定期使用止痛劑或長效止痛劑進(jìn)行治療，而爆發(fā)性疼痛則需要補(bǔ)充短效止痛劑。（通常需要使用附加劑量的止痛劑來處理突發(fā)性疼痛。）再評估第一條修改:在規(guī)定的時間間隔內(nèi)對疼痛進(jìn)行重新評估，以確保鎮(zhèn)痛療法能夠最大限度地發(fā)揮作用，副作用最小，而且治療方案也能達(dá)到預(yù)期效果，并遵循治療計劃。第二條增加：：鼓勵病人根據(jù)需要報告正在進(jìn)行的疼痛評估PAIN-2疼痛管理路徑語句修改：參見阿片類藥物初治患者疼痛處理（Pain-3）見阿片類藥物耐受患者疼痛危象處理（原版：疼痛評分為疼痛評分0-3（疼痛-6）（疼痛-4）或疼痛評分0-3（疼痛-6）PAIN-3疼痛強(qiáng)度將“中度至重度疼痛三4”修改為“中度疼痛4-7”阿片類藥物初治患者疼痛的處理輕微的疼痛1-3第二條修改：首先考慮非阿片類藥物和輔助治療，（原：然后對需要進(jìn)一步干預(yù)的患者使用短效阿片類藥物，）除非這些是由于副作用或潛在的藥物相互作用禁忌中度疼痛4-7第二條增加:非阿片類藥物和輔助治療，根據(jù)需要適當(dāng)使用短效阿片類藥物（見PAIN-E）第三條修改:啟動并根據(jù)需要快速滴定短效阿片類藥物（見PAIN-4）腳注e增加：選擇，緩釋阿片類藥物也可能用于阿片類藥物缺乏的患者在罕見的情況下。第1至U4條增加：羥考酮IR5毫克，含或不含醋氨酚325毫克氫可酮5毫克與醋氨酚325毫克氫嗎啡酮2mgPO嗎啡IR5-7.5mg路徑選擇增加根據(jù)需要進(jìn)一步滴定。如果穩(wěn)定，在1-4周內(nèi)重新評估療效和不良反應(yīng)如果疼痛沒有得到充分的控制，可以通過全面的疼痛評估來重新評估工作診斷:見pain-c）?？紤]疼痛?？坪?或姑息治療（見pain-L）如果注意到限制劑量的副作用，可考慮阿片類藥物的使用第四條增加：如果每天堅持服用3-4齊山可以考慮添加長效阿片類藥物第五條增加：對于持續(xù)的疼痛，根據(jù)需要開始有規(guī)律的阿片類藥物治療Pain4阿片類藥物耐受性患者疼痛的處理輕微的疼痛1-3第二條修改:非阿片類藥物和輔助治療，（使用短效阿片類藥物，）除非這些藥物由于副作用或潛在的藥物相互作用而被禁用（見PAIN-E）第3條增加:重新評估阿片類藥物的需求，并在適當(dāng)時減少（見PAIN-E5of13）中度疼痛4-7第2條增加：根據(jù)需要適當(dāng)使用短效阿片類藥物的非阿片類藥物和輔助治療（見PAIN-E）第3條修改：滴定短效阿片類藥物:，（見PAIN-4）,目標(biāo)為每日劑量增加30%-50%路徑選擇增加根據(jù)需要進(jìn)一步滴定。如果穩(wěn)定，在1-4周內(nèi)重新評估療效和不良反應(yīng)如果疼痛沒有得到充分的控制，可以通過全面的疼痛評估來重新評估工作診斷（見pain-c）?？紤]疼痛專科和/或姑息治療（見pain-L）如果注意到限制劑量的副作用，可考慮阿片類藥物的使用第四條增加：如果每天堅持服用3-4齊山可以考慮添加長效阿片類藥物第五條增加：對于持續(xù)的疼痛，根據(jù)需要開始有規(guī)律的阿片類藥物治療PAIN-5標(biāo)題由（“阿片類藥物初治患者短效阿片類藥物的啟動）改為“疼痛危機(jī)的處理”“疼痛三4（中度至重度）”改為“疼痛三8（重度）”第一種途徑，最后一種選項被修改在2-3個周期后，考慮靜脈滴注和/或see（PAIN-6）用于后續(xù)的管理和治療，seePAIN-4持續(xù)護(hù)理（PAIN-7）（PAIN-5）第二種途徑，最后一種選擇被修改：見后續(xù)疼痛管理，輕度疼痛0-3（疼痛-6）見持續(xù)護(hù)理（疼痛-7）（疼痛-5）?第三個途徑，最后一個選項被修改：2-3個周期后，（參照（PAIN-6）進(jìn)行后續(xù)管理和）治療參照（PAIN-4）和持續(xù)護(hù)理（PAIN-7）（PAIN-6）第四種途徑，最后一種選擇被修改:見后續(xù)疼痛管理，輕度疼痛0-3（疼痛-6）見持續(xù)護(hù)理（疼痛-7）（疼痛-5）PAIN-6持續(xù)的治療第1條修改：如適用，從腸外第9條修改：“與疼痛/姑息治療專家保持溝通和協(xié)調(diào)。治療目標(biāo)第2條被添加到“已實現(xiàn)”的路徑上：重新評估阿片類藥物的需求，并在適當(dāng)情況下減少使用(見PAIN-E5/13)“未實現(xiàn)”路徑中的第2條被修改：考慮疼痛管理專業(yè)咨詢(pain-L)PAIN-B抗焦慮藥在將抗焦慮藥物與其他有鎮(zhèn)靜作用的藥物(如阿片類藥物)聯(lián)合使用時要謹(jǐn)慎。/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdfPAIN-D特定癌癥疼痛綜合征的管理策略第2條增加：粘膜炎、咽炎和食管炎引起的疼痛附加項增加：加巴噴丁附加項增加：冷凍療法附加項增加：局部麻醉配方附加項增加：有關(guān)更多信息，請參見/pep/mucositis腳注a被添加到本頁所有類固醇推薦中：由于對免疫治療或其他治療的潛在影響，類固醇的使用應(yīng)與腫瘤護(hù)理團(tuán)隊協(xié)調(diào)。PAIN-E1of13阿片類藥物原理、處方、滴定、維持和安全第6條增加了附加項目：當(dāng)開始阿片類藥物治療或進(jìn)行大劑量調(diào)整時，應(yīng)考慮密切隨訪。第13條修改：”…及/或使用篩選工具(例如::SOAPP-R，ORT)疼痛修正(SOAPP-R)患者的篩選器和阿片類藥物評估，阿片類藥物風(fēng)險工具(ORT)，以及當(dāng)前阿片類藥物濫用測量(通訊)”。PAIN-E2of13阿片類藥物與風(fēng)險評估與緩解策略(REMS)第一條彈更新:“……2014年，美國有47,055例藥物中毒死亡，包括28,647例涉及阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥物中毒死亡。2016年，美國有63632例藥物過量死亡包括42,249例涉及阿片類藥物的死亡。.見CDC發(fā)病率和死亡周報，藥物和阿片類藥物過量增加死亡-美國州,2010-2015。參見CDC藥物過量致死數(shù)據(jù)(2017年12月)”。第4條增加了A附加項目：藥物輔助治療藥物使用障礙。應(yīng)鼓勵接受成癮治療的患者繼續(xù)治療，并應(yīng)與成癮?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)進(jìn)行疼痛管理。PAIN-E3of13“假成癮”的定義被修改為：“痛苦和感知到的毒品尋求行為……”在疼痛得不到緩解的情況下出現(xiàn)的痛苦和吸毒行為。當(dāng)達(dá)到鎮(zhèn)痛時，這些行為消退PAIN-E4of13第3條被修改：在可能的情況下，使用相同的阿片類藥物來縮短或延長釋放時間。當(dāng)使用美沙酮作為長效阿片類藥物時，請考慮……”第7條修改：考慮快速作用的經(jīng)粘膜芬太尼(有多種劑型和給藥系統(tǒng)可供選擇)對阿片類藥物耐受的患者出現(xiàn)短暫的偶發(fā)性疼痛，傳統(tǒng)的即刻釋放阿片類藥物不能緩解疼痛，也不能歸因于24小時不充足的阿片類藥物劑量。PAIN-E5of13減少阿片類藥物劑量的原則第1條的A附加項目被修改：“患者從不或很少需要突破性鎮(zhèn)痛藥……”各種各樣的止痛劑第三類標(biāo)題修改為:非阿片類鎮(zhèn)痛藥（與疼痛/姑息治療專家協(xié)作使用）PAIN-E6of13維持病人安全及減低阿片類藥物風(fēng)險的策略慢性阿片類藥物使用過程中的誤用和濫用在第4條加了A項目:建議高危患者繼續(xù)阿片類藥物治療取決于處方鎮(zhèn)痛藥的適當(dāng)、安全使用。PAIN-E8of13部分激動藥最后一句話作了修改:從其他阿片類藥物轉(zhuǎn)化為丁丙諾啡可能比較復(fù)雜;考慮疼痛?？坪?或姑息治療咨詢。非阿片類鎮(zhèn)痛藥的名稱被修改為“（與疼痛/姑息治療專家協(xié)作使用）”PAIN-E12of13口服美沙酮特別注意事項：第四項修訂包括以下句子:美沙酮可以分次服用。可壓碎美沙酮片，以方便服用而不影響吸收。第7條被修改并且重新格式給子項目：在開始使用美沙酮前應(yīng)考慮心電圖，對于存在QTc增加風(fēng)險因素（包括可能延長QTc的藥物治療（包括一些化療和生物制劑）的患者，應(yīng)始終在開始使用美沙酮之前進(jìn)行心電圖檢查。如果QTc異常延長，考慮調(diào)整其他可能影響QTc的因素。此外，美沙酮不應(yīng)與QTc>500一起使用。使用QTc450-500，考慮替代阿片類藥物和或調(diào)整其他可能延長QTc的因素當(dāng)劑量超過30-40mg/d時考慮心電圖，當(dāng)劑量為100mg/d時再考慮心電圖。對有延長危險因素的患者進(jìn)行隨訪美沙酮引發(fā)后的QTc。（/article/S1526-5900（14）00522-7/全文）第8條第2句修改：美沙酮轉(zhuǎn)換可能很復(fù)雜，而且必須針對每個患者進(jìn)行個體化治療，建議由熟悉阿片類藥物處方的醫(yī)生或疼痛/姑息治療專家提供幫助。PAIN-F1of3便秘如果便秘持續(xù)下去第6條修改：當(dāng)瀉藥治療對阿片類藥物引起的便秘效果不佳時，考慮外周作用的u-阿片類受體拮抗劑（PAMORAs），如口服甲基納曲酮或納洛西格爾（FDA批準(zhǔn)用于阿片類藥物引起的便秘）。其他二線藥物包括（注射用甲基納曲酮，皮下注射0.15mg/kg，每日最大劑量，）盧比前列腺素（FDA批準(zhǔn)用于阿片類藥物引起的便秘）和利那氯肽（FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘）第7條修改：對于頑固性慢性便秘，考慮阿片類藥物旋轉(zhuǎn)經(jīng)皮芬太尼或美沙酮PAIN-F2of3惡心如果幾種阿片類藥物和以上措施試驗后惡心持續(xù)第3條添加：考慮FDA批準(zhǔn)的大麻類。（見（NCCN止吐指南）譫妄第4條被修改和重新定義包含子項目如果需要進(jìn)行藥物干預(yù)，請考慮：。初始滴定與氟哌啶醇、0.5-2毫克PO或IV每4-6小時。奧氮平，每6-8小時2.55毫克PO或舌下。利培酮,0.25--0.5毫克每天1-2次。一開始可以根據(jù)需要考慮給藥。隨著這些藥物使用時間的延長，可能需要減少劑量，因為消除半衰期較長?？咕癫∷幙裳娱LQTc間隔時間，應(yīng)考慮心電圖監(jiān)測。PAIN-F3of3鎮(zhèn)靜第2條，6小條：考慮咖啡因的添加，每6小時100-200毫克PO;或哌醋甲酯，每日1-3次，每次5