腎功能不全病人手術(shù)的麻醉課件

此ppt下載后可自行編輯腎功能不全病人手術(shù)的麻醉腎功能不全?急性腎功能不全?各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)展性減退出現(xiàn)的臨床綜合征?慢性腎功能不全?指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致進(jìn)展性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列病癥或代謝紊亂組成的臨床綜合征腎功能評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能與腎血流量是臨床上了解腎功能的重要指標(biāo)。1、腎小球?yàn)V過(guò)與許多代謝產(chǎn)物排泄有重要關(guān)系，腎臟疾病過(guò)程中，或多或少都會(huì)影響腎小球的形態(tài)或功能，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物濾過(guò)減少并在血中潴留，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生許多臨床病癥。2、腎血流量包括腎血流量〔RBF〕及腎血漿流量〔renalplasmalow，RPF〕。臨床上一般不作為常規(guī)檢查要求，但也是腎功能的一個(gè)重要指標(biāo)，特別是通過(guò)RPF與GFR測(cè)定，可以計(jì)算出濾過(guò)分?jǐn)?shù)〔filtrationfraction，F(xiàn)F〕，這對(duì)了解許多生理和病理生理情況有重要意義。腎功能減退分期?腎貯備力下降期〔腎功能不全代償期〕?Ccr>50%?氮質(zhì)血癥期〔腎功能不全失代償期〕?Ccr25-50%?sCr<221μmol/L?腎功能衰竭期尿毒癥早期?Ccr10-25%?sCr221-442μmol/L?終末期腎病尿毒癥晚期?Ccr<10%?sCr>442μmol/L系統(tǒng)回憶——水和酸堿平衡紊亂?無(wú)尿患者?只有不感失水?鈉攝入過(guò)量?水?dāng)z入過(guò)量?多尿患者?尿濃縮功能障礙?急性失水?代謝性酸中毒系統(tǒng)回憶——電解質(zhì)紊亂?細(xì)胞外鉀?高鉀血癥〔或低鉀血癥〕?高分解代謝,酸中毒保鉀利尿劑輸注RBC→急速致命的高鉀血癥系統(tǒng)回憶——電解質(zhì)紊亂?高磷血癥?骨鈣沉積增加，低鈣血癥?腎合成vitD減少?低鈣血癥?繼發(fā)性甲旁亢?腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良綜合征?低磷血癥?過(guò)度透析，氫氧化鋁治療?磷耗竭?對(duì)肌松藥敏感性增加,機(jī)械通氣撤機(jī)困難,CNS功能障礙系統(tǒng)回憶——心血管系統(tǒng)?高血壓?左室高電壓?高脂血癥?加速動(dòng)脈粥樣硬化?貧血?循環(huán)儲(chǔ)藏受損?心肌缺血?尿毒癥性心包炎，心包填塞?心功能不全系統(tǒng)回憶——呼吸系統(tǒng)?早期肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降?氣促?尿毒癥性肺?胸片：以肺門(mén)為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱(chēng)型蝴蝶狀陰影?病理：肺水腫?肺毛細(xì)血管通透性增加PCWP增加?尿毒癥性胸膜炎系統(tǒng)回憶——血液系統(tǒng)?貧血?正細(xì)胞正色素性貧血?腎生成EPO減少?骨髓抑制?RBC壽命縮短?胃腸道慢性失血?尿毒癥性凝血病?血小板功能異常?出血時(shí)間延長(zhǎng)?血小板凝集功能受損?血栓形成傾向?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易阻塞系統(tǒng)回憶——代謝和免疫系統(tǒng)?高血糖，高甘油三酯血癥?外周胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低?蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良?蛋白飲食限制，長(zhǎng)期蛋白尿?CAPD蛋白喪失(經(jīng)腹膜10-40g/dl)?低蛋白血癥，低膠體滲透壓?周?chē)M織水腫，肺水腫?淋巴細(xì)胞趨化性和免疫球蛋白反響性受損?易感染?尿毒癥分解代謝效應(yīng)?傷口不愈，瘺，褥瘡系統(tǒng)回憶——消化系統(tǒng)?表現(xiàn)最早、最突出?厭食，呃逆，惡心，嘔吐?自主神經(jīng)系統(tǒng)病變?胃排空延遲?麻醉誘導(dǎo)易反流誤吸?消化道潰瘍系統(tǒng)回憶——神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)?早期為功能抑制?冷淡，疲勞，記憶力減退周?chē)窠?jīng)病變?下肢不安綜合征?下肢疼痛，灼痛，痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失?加重?記憶力，判斷力，定向力，計(jì)算力障礙?欣快感，抑郁癥，妄想，幻覺(jué)，撲翼樣震顫?肢體無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，深肌腱反射減退?運(yùn)動(dòng)障礙自主神經(jīng)功能障礙?體位性低血壓，發(fā)汗障礙，神經(jīng)源性膀胱?病理改變?神經(jīng)纖維脫髓鞘變?嗜睡，昏迷麻醉前評(píng)估?〔一〕在術(shù)前根據(jù)了解病史、檢查結(jié)果和腎功能評(píng)估，對(duì)機(jī)體承受麻醉及手術(shù)刺激的反響潛力作出正確估價(jià)。尤其是對(duì)伴有高血壓、心臟病以及水電、酸堿平衡失調(diào)的病人，應(yīng)盡最大可能予以糾正。慢性腎衰病人容易出現(xiàn)感染，除用具、操作要求嚴(yán)密無(wú)菌外，需用抗生素時(shí)，要選擇對(duì)腎功能影響最小的藥。?〔二〕控制好心律失常，矯正心容量缺乏及貧血，使心功能得到最大限度的改善。由于這些病人大多體質(zhì)衰弱，蛋白質(zhì)喪失很多，耐藥極差，容易用藥逾量。麻醉前評(píng)估?〔三〕嚴(yán)重腎功能障礙使水與鈉的調(diào)節(jié)逐漸減退而終于喪失，只得依靠攝入來(lái)調(diào)整。如果處理不當(dāng)那么易發(fā)生水腫或脫水。?〔四〕有高血壓、水腫和稀釋性低鈉時(shí)，那么應(yīng)限制入水量。因此，輸液必須是在明確損害嚴(yán)重程度以及過(guò)去24小時(shí)液體出入量的根底上進(jìn)展，注意不能過(guò)急、過(guò)多，以免引起水中毒。麻醉前評(píng)估?〔五〕血鉀可因使用利尿藥、激素、嘔吐或用含鉀偏低的透析液而下降，補(bǔ)鉀務(wù)必小心緩慢地進(jìn)展。術(shù)前血鉀如超過(guò)7mmol／L，應(yīng)盡力使之降至5mmol／L以下，可靜脈注射高滲葡萄糖、胰島素，或加用鈣劑和碳酸氫鈉，乃至采用透析。糾正酸中毒忌碳酸氫鈉逾量，以免液體過(guò)多和造成細(xì)胞內(nèi)脫水。術(shù)前準(zhǔn)備——透析?一、透析治療的應(yīng)用透析治療是一種搶救和治療腎功能衰竭的有效治療方法，其原理簡(jiǎn)述為采用透析方法去除血液中的有害代謝產(chǎn)物而達(dá)到治療目的。目前臨床常用的透析治療技術(shù)主要是血液透析、血液濾過(guò)和腹膜透析三種。三種透析技術(shù)的臨床比較與選擇，可根據(jù)各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，選擇用于不同臨床背景的腎功能衰竭治療。術(shù)前準(zhǔn)備——透析?二、血液透析對(duì)腎功能的影響在急性腎衰竭患者中，有85％的少尿型急性腎衰竭患者需要承受血液透析治療，而非少尿型腎衰中，也有30％的患者需要承受血液透析治療。回憶性研究比較血液透析治療與非透析治療，結(jié)果顯示透析治療可改善患者預(yù)后。血液透析導(dǎo)致患者血容量和滲透壓的劇烈改變，常常導(dǎo)致低血壓和心律失常等并發(fā)癥，可能引起腎臟缺血加重，在血液透析期間應(yīng)密切觀察。另外，血液透析對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，導(dǎo)致血管內(nèi)皮對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性增加，而舒血管物質(zhì)釋放減少，破壞腎臟血管的自身調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致腎血管痙攣，亦加重腎臟缺血。因此，血液透析有可能加重腎臟缺血、延緩腎臟功能的恢復(fù)。在血液透析期間，防止低血壓是防止腎臟損害惡化的重要手段。麻醉處理一、麻醉藥物的選擇術(shù)前已有肝腎功能障礙的病人，麻醉用藥應(yīng)權(quán)衡利弊，特別要警覺(jué)術(shù)畢的剩余作用。最好采取不依賴(lài)肝臟代謝和腎臟去除的一些藥，如七氟醚、肌松藥順式阿曲庫(kù)銨等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于腎功能不全時(shí)，有一局部雖可由膽汁經(jīng)消化道排泄，但很難到達(dá)要求，常使耐量減低，時(shí)效延長(zhǎng)，初量一般應(yīng)限于產(chǎn)生麻醉藥效的低限量，加上調(diào)整用以維持的小量，防止造成貯積。麻醉處理新斯的明經(jīng)腎的消除量到達(dá)60%，當(dāng)拮抗非去極化肌松藥時(shí)應(yīng)斟酌用量。大量超出腎去除能力殘留體內(nèi)的原形藥，只能靠透析移除。高血鉀病人忌用琥珀膽堿，以免加重心律失常而導(dǎo)致室顫。透析后血漿膽堿酯酶往往減少，要警覺(jué)琥珀膽堿作用時(shí)限的延長(zhǎng)。順式阿曲庫(kù)銨經(jīng)霍夫曼消除，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝及腎臟移除，因此對(duì)腎功能不全的病人最為適宜。麻醉處理除氧化亞氮外，吸入麻醉藥都會(huì)不同程度地抑制腎小球?yàn)V過(guò)和減少腎血流量，停藥后一般都能迅速恢復(fù)，如果伴有交感神經(jīng)興奮、低血容量或缺氧，抑制就會(huì)加劇。有報(bào)道七氟迷麻醉期間可能增加腎危害的因素如七氟迷引起的低血壓。麻醉處理二、麻醉中需要注意的問(wèn)題1、應(yīng)防止所有可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化的情況，如低血壓，交感神經(jīng)亢進(jìn)、血管收縮藥或利尿藥的使用等。忌將測(cè)血壓的袖套縛在作透析的動(dòng)靜脈瘺的上肢，以免血管堵塞。麻醉處理2、對(duì)已有鈉貯留的病人，須防止水和鈉的攝入過(guò)量，可試用速尿促其排鈉；血鈉低那么加重酸中毒和鉀的毒性，嚴(yán)重低鈉還會(huì)因低滲而昏迷。麻醉處理3、酸中毒可使心室收縮力減弱，血壓下降，鉀的毒性增強(qiáng)。進(jìn)展糾正時(shí)，須防止發(fā)生低血鈣抽搐。麻醉處理4、服用降壓藥物的病人，應(yīng)事先了解藥物的種類(lèi)、性質(zhì)和劑量，以便術(shù)中考慮調(diào)整。麻醉處理5、老年病人的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，藥物代謝延遲，心肺儲(chǔ)藏及代償能力部退化，要盡力保護(hù)好重要臟器功能，不致惡化以致衰竭。麻醉處理6、腎功能不全病人所用的麻醉用具必須嚴(yán)格消毒，按無(wú)菌術(shù)的要求操作，以防感染，特別要警覺(jué)發(fā)生誤吸。麻醉處理7、尿毒癥可抑制骨髓和造成血小板質(zhì)量缺陷，使毛細(xì)管脆性增加，凝血酶原的生成抑制。因此，病人常有貧血和出血傾向，輸血時(shí)要給新鮮血。麻醉處理8、對(duì)腎功能不全病人圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛和合理的輸液是腎保護(hù)的重要措施。超量補(bǔ)液是腎功能不全病人的大