2022年醫(yī)學(xué)專題-再讀精神衛(wèi)生法展闖

哈爾濱市(HāěRBīNSHì)普寧醫(yī)院

展闖

2013年12月依法診治(zhěnzhì)——再讀精神衛(wèi)生法第一頁，共五十九頁。主要(ZHǔYàO)內(nèi)容精神衛(wèi)生法的立法理想精神衛(wèi)生法的立法現(xiàn)狀精神障礙診治的關(guān)鍵條款(tiáokuǎn)解讀收治過程中的難點(diǎn)第二頁，共五十九頁。1、立法理想(LǐXIǎNG)—立法目的

立法目的：《精神衛(wèi)生法》第一條發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益(héfǎquányì)立法目的的特點(diǎn)：從大到小、從宏觀到微觀的方式來排列體現(xiàn)了立法所保護(hù)法益的先后順序。第三頁，共五十九頁。1、立法理想(LǐXIǎNG)—立法目的有利于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)有利于解決目前精神衛(wèi)生工作存在的突出問題確保精神障礙患者不因貧困而得不到救治確保有肇事肇禍危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者不因疏于管理而傷害自身或者危害他人確保無須住院治療的公民不因制度、程序缺失而被強(qiáng)制(qiángzhì)收治第四頁，共五十九頁。1、立法理想—權(quán)衡各種利益(LìYì)和矛盾精神疾病患者與正常人的合法權(quán)益之間的矛盾心智正常的人因種種原因被精神病現(xiàn)象精神病患者因非精神疾病在普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診被拒現(xiàn)象該收治的肇禍精神疾病患者得不到收治醫(yī)療資源有限與患者權(quán)益(quányì)保護(hù)之間的矛盾現(xiàn)有醫(yī)療水平與精神衛(wèi)生保障要求之間的矛盾傳統(tǒng)習(xí)慣與患者權(quán)利保護(hù)之間的矛盾精神病患者自知力缺乏與自愿治療之間的矛盾第五頁，共五十九頁。1、立法理想—權(quán)衡各種(ɡèZHǒNɡ)利益和矛盾第六頁，共五十九頁。主要(ZHǔYàO)內(nèi)容精神衛(wèi)生法的立法理想(lǐxiǎng)精神衛(wèi)生法的立法現(xiàn)狀精神障礙診治的關(guān)鍵條款解讀收治過程中的難點(diǎn)第七頁，共五十九頁。2、立法(LìF(xiàn)ǎ)現(xiàn)實(shí)-----自愿治療現(xiàn)實(shí)嗎？

精神疾病患者的權(quán)利是否得以保護(hù)：——健康權(quán)與生命權(quán)《精神衛(wèi)生法》規(guī)定：以自愿為原則，非自愿治療為例外精神病患者的民事法律行為(xíngwéi)須由其監(jiān)護(hù)人代為行使。此時(shí)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)是什么？精神病患者多沒有自知力及受恥感文化影響第八頁，共五十九頁。2、立法(LìF(xiàn)ǎ)現(xiàn)實(shí)-----非自愿治療可行嗎？非自愿治療的兩種情形：兩害情形已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者危險(xiǎn)的已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為或者危險(xiǎn)的第一種情形：由監(jiān)護(hù)人提供證據(jù)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠勝任(shèngrèn)證據(jù)審查、固定、認(rèn)證工作嗎？第二種情形：由公安機(jī)關(guān)啟動(dòng)治安程序或刑事程序，但一般精神病醫(yī)院具有強(qiáng)制的權(quán)力和能力嗎？如何銜接？第九頁，共五十九頁。

理想(lǐxiǎng)很豐滿現(xiàn)實(shí)很骨感看上去很美！第十頁，共五十九頁。主要(ZHǔYàO)內(nèi)容精神衛(wèi)生法的立法理想精神衛(wèi)生法的立法現(xiàn)狀精神障礙診治的關(guān)鍵條款(tiáokuǎn)解讀收治過程中的難點(diǎn)第十一頁，共五十九頁。3.1精神障礙的診斷(ZHěNDUàN)原則第二十七條：“精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神(jīngshén)健康狀況為依據(jù)。

除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進(jìn)行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查?！钡谌l第二款：“承擔(dān)再次診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)面見、詢問患者，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合?！钡谑?，共五十九頁。3.1精神障礙的診斷(ZHěNDUàN)原則“精神健康狀況”的評(píng)估：以精神癥狀和病程為基本標(biāo)準(zhǔn)，以檢查結(jié)果為首要依據(jù)。衛(wèi)生部配套文件擬規(guī)定：“醫(yī)師做出精神障礙的診斷前，應(yīng)當(dāng)親自(qīnzì)檢查患者，必要時(shí)向家屬或知情人了解病史。對(duì)患者本人的各種檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為診斷精神障礙的最主要依據(jù)既往病歷和診斷可以作為當(dāng)前診斷的重要參考信息，但不應(yīng)當(dāng)做為當(dāng)前診斷的唯一證據(jù)”第十三頁，共五十九頁。3.1精神障礙的診斷原則(YUáNZé)--對(duì)工作方式的影響強(qiáng)調(diào)精神檢查的重要性強(qiáng)調(diào)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和身份任務(wù)不得隱匿身份到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外給人“看病”“應(yīng)急醫(yī)療(yīliáo)處置”緊急出診中應(yīng)掛牌表明身份必須到非執(zhí)業(yè)地點(diǎn)看病，依相關(guān)法律規(guī)定以親友、朋友身份給人“咨詢”的任何行為和意見，都必須和“醫(yī)療”和“醫(yī)生”脫離關(guān)系第十四頁，共五十九頁。3.1精神障礙的診斷原則(YUáNZé)—“誤診”深入理解“違反精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，將非精神障礙患者診斷為精神障礙患者的”不包括把神經(jīng)癥誤診為精神分裂癥——如果因此類誤診導(dǎo)致嚴(yán)重后果，依侵權(quán)責(zé)任法處罰與第七十八條聯(lián)合，旨在防止“被精神病”：違反本法規(guī)定(guīdìng)，給精神障礙患者或者其他公民造成人身、財(cái)產(chǎn)或者其他損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）將非精神障礙患者故意作為精神障礙患者送入醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；第十五頁，共五十九頁。3.2自愿原則(YUáNZé)與自愿醫(yī)療

第二十七條：“除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進(jìn)行確定其是否患有精神障礙的精神檢查”第二十八條：“除個(gè)人自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)……”第三十條：“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”第四十四條：“自愿住院治療的精神障礙患者可以(kěyǐ)隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”以上規(guī)定即所謂的“四”自愿原則：檢查自愿、就診自愿、住院自愿、出院自愿。第十六頁，共五十九頁。3.2自愿原則與自愿醫(yī)療(YīLIáO)--概念與適用范圍概念：個(gè)人在選擇就診地點(diǎn)和就診方式、接受醫(yī)學(xué)檢查和治療、進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)(huódòng)的全部過程中，享有自由表達(dá)意愿和自主做出選擇的充分權(quán)利適用范圍：所有精神障礙患者，不因疾病種類而改變，也不以患者的同意能力為前提除非法律另有規(guī)定才例外（非自愿的相關(guān)規(guī)定）如何應(yīng)對(duì)？——更新觀念第十七頁，共五十九頁。3.2自愿原則與自愿醫(yī)療(YīLIáO)—啟動(dòng)第二十八條第一款：“除個(gè)人自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷?！苯庾x：法律規(guī)定的自愿就診的三種方式(fāngshì)理解：自己來、近親屬協(xié)助、有關(guān)部門幫助第十八頁，共五十九頁。3.2自愿原則(YUáNZé)與自愿醫(yī)療—診斷第二十九條精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出遵循第二十六條和第二十七條的規(guī)定(guīdìng)作出診斷按照規(guī)定的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，標(biāo)準(zhǔn)里有的狀態(tài)學(xué)診斷如“戒斷狀態(tài)”是符合法律規(guī)定的診斷，否則不是沒有規(guī)定診斷人數(shù)，即認(rèn)可具有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并按規(guī)定注冊(cè)的醫(yī)生可以獨(dú)自做出診斷第十九頁，共五十九頁。3.2自愿原則與自愿醫(yī)療(YīLIáO)—治療自愿住院治療患者自主選擇病房類別和治療方案，并不意味著患者具有無限制的自由既然“推定患者有決定能力(nénglì)”，患者就應(yīng)遵從醫(yī)院規(guī)章制度，共同遵守知情同意的內(nèi)容和協(xié)商后達(dá)成一致的診療方案自愿住院治療的嚴(yán)重精神障礙在知情同意的前提下，同樣應(yīng)當(dāng)遵守規(guī)章、遵循治療方案患者不同意或不能達(dá)成協(xié)議，即應(yīng)終止治療關(guān)系第二十頁，共五十九頁。3.2自愿原則與自愿(ZìYUàN)醫(yī)療—出院第四十四條第一款：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”第三款：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為…患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知(ɡàozhī)不宜出院的理由；患者…仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者…應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)”即：自愿住院者隨時(shí)可以“自動(dòng)出院”第二十一頁，共五十九頁。3.2自愿原則(YUáNZé)與自愿醫(yī)療—自愿轉(zhuǎn)為非自愿自愿住院治療的患者病情發(fā)生明顯(míngxiǎn)變化，出現(xiàn)符合非自愿住院的條件（如發(fā)生傷害/危害行為或者危險(xiǎn)的，或診斷更改的）1、若為非嚴(yán)重精神障礙，則解除治療關(guān)系，并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利2、若為嚴(yán)重精神障礙，則符合精神衛(wèi)生法規(guī)定的非自愿住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入非自愿住院治療。對(duì)于正在進(jìn)行傷害/危害行為的患者，可以在“無替代措施”前提下予以約束和隔離第二十二頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----標(biāo)準(zhǔn)和程序包括：非自愿就診與接受檢查、緊急住院觀察、非自愿住院治療第二十八條第二款和第三十條第二款規(guī)定(guīdìng)了標(biāo)準(zhǔn)，即須同時(shí)滿足：1）疑似，或者確診的嚴(yán)重精神障礙患者2）傷害自身/危害他人安全的行為或者危險(xiǎn)的適用對(duì)象疑似精神障礙患者、確診的嚴(yán)重精神障礙患者第二十三頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----就診第二十八條第二款：“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷?！苯庾x：規(guī)定了非自愿就診的三類送診人除此三類和民政外，任何其他人不得(bude)單獨(dú)送診，以盡量防止“被精神病”第二十四頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----接診與診斷第二十八條第三款：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷”

第二十九條第二款：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到依照本法第二十八條第二款規(guī)定送診的疑似精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)將其留院，立即指派精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷，并及時(shí)出具診斷結(jié)論”解讀：醫(yī)院對(duì)某些患者有暫時(shí)滯留權(quán)第二十五頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療----緊急(JǐNJí)住院觀察對(duì)于前述三類人送診的有傷害自身或危害他人安全的行為(xíngwéi)（或危險(xiǎn)的）的疑似精神障礙患者，醫(yī)生不能拒絕做出診斷，但在門診無法確診（即待診）時(shí)，醫(yī)院“應(yīng)當(dāng)將其留院”，進(jìn)行“緊急住院觀察”目的是確診和做出是否需要非自愿住院治療的結(jié)論，而不是治療第二十六頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----“及時(shí)出具診斷結(jié)論”“緊急住院觀察”的國際慣例為72小時(shí)，我國香港特別行政區(qū)規(guī)定為7天衛(wèi)生部配套文件擬規(guī)定72小時(shí)內(nèi)作出診斷結(jié)論，病情復(fù)雜的可以延期至14日內(nèi)做出診斷結(jié)論，如果仍不能確診，應(yīng)建議(jiànyì)疑似患者申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定。如果疑似患者不接受鑒定建議，可以辦理終止觀察出院手續(xù)診斷結(jié)論的內(nèi)容包括（1）醫(yī)學(xué)診斷；（2）是否屬于嚴(yán)重精神障礙（3）是否需要非自愿住院治療第二十七頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----住院治療的標(biāo)準(zhǔn)第三十條第二款：“診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：

（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身(zìshēn)的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；

（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的?！苯庾x：即“無害則無非自愿”原則——（有害則可非自愿)第二十八頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----嚴(yán)重精神障礙患者第八十三條：“本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙”“嚴(yán)重精神障礙”不是一個(gè)(yīɡè)醫(yī)學(xué)診斷名詞，也不等同于專業(yè)上的“重性精神病”以癥狀嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，結(jié)合社會(huì)功能損害程度、自知力、處理自身事務(wù)的能力進(jìn)行綜合評(píng)估第二十九頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----嚴(yán)重精神障礙患者定義：意味著要按照精神衛(wèi)生法第24條（發(fā)病報(bào)告制度）、第55條（基本藥物維持治療）、第68條（免費(fèi)(miǎnfèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)）、第69條（納入最低生活保障）的規(guī)定執(zhí)行，并可以按照第30條第二款第二種情況實(shí)施“非自愿住院”的，包含以下六種精神障礙：精神分裂癥，妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、癲癇所致的精神病、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯第三十頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----嚴(yán)重精神障礙患者符合第八十三條“嚴(yán)重精神障礙”的定義，并可以按照第三十條第二款進(jìn)行非自愿住院治療的其他精神障礙。判斷標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)滿足以下(yǐxià)兩條：①具有明確的精神病性癥狀（幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、緊張癥行為、明顯的陰性癥狀等）；或造成身體健康受損或危及生命的其他思維障礙以及拒食、受凍、意向倒錯(cuò)、自殺、自傷等行為障礙②因精神障礙而導(dǎo)致社會(huì)功能嚴(yán)重受損、或生活不能自理；或因喪失對(duì)所患精神障礙的認(rèn)識(shí)能力而拒絕治療第三十一頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療----“危險(xiǎn)(WēIXIǎN)的”標(biāo)準(zhǔn)法律(fǎlǜ)沒有給出標(biāo)準(zhǔn)，留下操作空間和“危險(xiǎn)的危險(xiǎn)”堅(jiān)持科學(xué)評(píng)估的原則評(píng)估工具+臨床判斷把握“即將發(fā)生”和“后果嚴(yán)重”的前提努力避免過嚴(yán)和過寬出于醫(yī)生自我保護(hù)的過嚴(yán)不利于及時(shí)治療；出于好心的過寬可能侵犯患者權(quán)益具體問題具體分析，找到倫理和法律的平衡點(diǎn)第三十二頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----決定人之一：監(jiān)護(hù)人

第三十一條：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對(duì)在家(zàijiā)居住的患者做好看護(hù)管理?！苯庾x：對(duì)傷害自身/危險(xiǎn)的患者，監(jiān)護(hù)人是非自愿住院的決定人，而且有居家看護(hù)管理的職責(zé)，因此要承擔(dān)不同意住院導(dǎo)致的后果第三十三頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----監(jiān)護(hù)人的法律責(zé)任遺棄精神障礙患者；對(duì)患者實(shí)施家庭暴力；未能盡到看護(hù)管理(guǎnlǐ)義務(wù)；拒絕或阻礙患者住院治療；拒絕辦理患者出入院手續(xù)。第三十四頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----《民法通則》的監(jiān)護(hù)人按照民法通則的規(guī)定：只有人民法院才能宣告監(jiān)護(hù)人，而確定精神病人的監(jiān)護(hù)人的前提是首先確定其屬于無行為能力或限制行為能力的人，因此，醫(yī)生(yīshēng)不能決定和認(rèn)定誰是監(jiān)護(hù)人最高人民法院1990年發(fā)布的關(guān)于貫徹執(zhí)行《民法通則》若干問題的意見（修改稿）第15條規(guī)定，允許有監(jiān)護(hù)資格的人之間協(xié)議確定監(jiān)護(hù)人，由協(xié)議確定的監(jiān)護(hù)人對(duì)被監(jiān)護(hù)人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任實(shí)際情況是，有監(jiān)護(hù)資格的親屬很少因此而協(xié)議產(chǎn)生監(jiān)護(hù)人的，都是“自然認(rèn)定”配偶或父母第三十五頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----

《精神衛(wèi)生法》的監(jiān)護(hù)人第八十三條第三款：“本法所稱精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人，是指依照民法通則的有關(guān)規(guī)定可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的人”這一規(guī)定表明，我國精神(jīngshén)衛(wèi)生法所使用的“監(jiān)護(hù)人”并不是依照民法通則所確定的監(jiān)護(hù)人，而是具有可擔(dān)任監(jiān)護(hù)人資格的人精神衛(wèi)生法所使用的“監(jiān)護(hù)人”實(shí)際上具有“醫(yī)療保護(hù)人”的色彩“保護(hù)人”的職責(zé)是協(xié)助嚴(yán)重病人就醫(yī)和治療第三十六頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)醫(yī)療----

實(shí)踐操作建議在由法院確定監(jiān)護(hù)人之前，嚴(yán)重(yánzhòng)精神障礙的配偶、父母、成年子女、近親屬等，均可作為在醫(yī)療文書上簽字的“監(jiān)護(hù)人”為了規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下仍然按照《民法通則》所規(guī)定的監(jiān)護(hù)人次序來確定非自愿住院治療、緊急住院觀察等情況的簽字人特殊情況下應(yīng)本著“患者利益最大化”的原則，依照第八十三條的規(guī)定，不按《民法通則》的監(jiān)護(hù)人次序決定簽字人。如繞開不負(fù)責(zé)任的配偶，讓父母決定非自愿住院治療第三十七頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----

決定人之二:醫(yī)院精神衛(wèi)生法第三十二條第一款、第三十五條第二款和第三款、第三十六條第二款，聯(lián)合賦予精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有非自愿住院的決定權(quán)適用對(duì)象是“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者(huòzhě)有危害他人安全的危險(xiǎn)的”嚴(yán)重精神障礙患者類似英國的“醫(yī)院管理者”決定第三十八頁，共五十九頁。3.3非自愿醫(yī)療(YīLIáO)----住院治療的入院手續(xù)傷害自身的患者，監(jiān)護(hù)人決定住院時(shí)為患者辦理手續(xù)；監(jiān)護(hù)人不同意住院則帶回家照管危害他人的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)住院的，監(jiān)護(hù)人“應(yīng)當(dāng)同意實(shí)施住院治療”；監(jiān)護(hù)人不辦理手續(xù)的，按第三十六條第二款規(guī)定，“由患者所在單位、村民委員會(huì)或者居民委員會(huì)辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病歷中予以記錄(jìlù)?！北O(jiān)護(hù)人或患者可以提出再次診斷和醫(yī)學(xué)鑒定第三十九頁，共五十九頁。3.3門診收住院(ZHùYUàN)程序的要點(diǎn)總結(jié)首先判明是否符合非自愿住院治療的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重精神障礙+傷害自身/危害他人安全的行為或危險(xiǎn)(wēixiǎn)如果不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，一律遵循自愿原則如果符合非自愿住院治療標(biāo)準(zhǔn)，患者拒絕住院傷害自身的，由監(jiān)護(hù)人決定；危害他人的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意（實(shí)際上由醫(yī)院決定）；監(jiān)護(hù)人拒絕的，由單位、居委會(huì)辦理；患者和監(jiān)護(hù)人可以提出再次診斷和醫(yī)學(xué)鑒定，直至司法訴訟如果符合非自愿住院治療標(biāo)準(zhǔn)，患者同意住院原則上屬于自愿住院，操作上具體問題具體分析對(duì)危害他人安全的，尤其要慎重對(duì)待第四十頁，共五十九頁。3.3非自愿(ZìYUàN)住院治療的出院傷害自身的患者的出院，由監(jiān)護(hù)人決定第四十四條：“監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求讓患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)(zhíyè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)”危害他人的患者的出院，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)第四十四條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者可以出院的，應(yīng)當(dāng)立即告知患者及其監(jiān)護(hù)人?！鄙钊肜斫狻搬t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為可以出院的”，還要理解“患者利益最大化”、“最小限制”原則、以及本法規(guī)定的行政檢查內(nèi)容第四十一頁，共五十九頁。解開(JIěKāI)“誰送誰接”的死結(jié)第四十五條：“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)?！比绻O(jiān)護(hù)人不接，則讓有能力的患者自己辦理出院；如果監(jiān)護(hù)人不接，患者又沒有能力辦理出院，則患者本人和醫(yī)院都可以(kěyǐ)起訴監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)如何判斷有無“能力”?法律沒有規(guī)定，具體情況具體解決第四十二頁，共五十九頁。3.4防止(FáNGZHǐ)“被精神病”的10項(xiàng)措施

無“害”則無非自愿原則；就診自愿原則；住院自愿原則；出院自愿原則；非精神科醫(yī)生不得從事精神障礙的診斷；申請(qǐng)?jiān)俅卧\斷權(quán)；申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定權(quán)；申請(qǐng)司法救濟(jì)權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期(dìngqī)對(duì)患者檢查評(píng)估；衛(wèi)生行政部門定期檢查。第四十三頁，共五十九頁。主要(ZHǔYàO)內(nèi)容精神衛(wèi)生法的立法理想(lǐxiǎng)精神衛(wèi)生法的立法現(xiàn)狀精神障礙診治的關(guān)鍵條款解讀收治過程中的難點(diǎn)第四十四頁，共五十九頁。4.難點(diǎn)(NáDIǎN)：對(duì)精神障礙患者涉法幾種情形的處理精神衛(wèi)生法第五十三條：“精神障礙患者(huànzhě)違反治安管理處罰法或者觸犯刑法的，依照有關(guān)法律的規(guī)定處理?！钡谒氖屙?，共五十九頁。4.難點(diǎn)：觸犯(CHùFàN)刑法、行政法、民法的情形觸犯刑法的情形：《刑法》第十八條《刑事訴訟法》第五編特別程序的第四章六條高院“新刑訴法司法解釋”的第二十三章觸犯行政法的情形《治安管理(zhìānɡuǎnlǐ)處罰法》第13、15條《人民警察法》第四條、第十四條《公安機(jī)關(guān)辦理行政案件程序規(guī)定》觸犯民法的情形《民法通則》第13、17、18、19條《侵權(quán)責(zé)任法》第6、7、32條第四十六頁，共五十九頁。4.1觸犯刑法----刑事訴訟法之強(qiáng)制(QIáNGZHì)醫(yī)療程序《刑法》第18條第一款規(guī)定:“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療;在必要的時(shí)候，由政府(zhèngfǔ)強(qiáng)制醫(yī)療?！薄缎淌略V訟法》第284條：強(qiáng)制醫(yī)療適用條件行為條件：實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全精神要件：經(jīng)法定程序鑒定為精神病人法律要件：依法不負(fù)刑事責(zé)任社會(huì)危害性條件：有繼續(xù)危害社會(huì)可能的第四十七頁，共五十九頁。4.強(qiáng)制(QIáNGZHì)醫(yī)療程序第285條：強(qiáng)制醫(yī)療決定程序人民法院(rénmínfǎyuàn)決定對(duì)實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施。第286條：審理程序：合議庭審理與法律援助第287條：強(qiáng)制醫(yī)療案件審理期限及救濟(jì)方式第288條：定期診措施斷評(píng)估制度及強(qiáng)制醫(yī)療解除第289條：檢察機(jī)關(guān)法律監(jiān)督第四十八頁，共五十九頁。4.2違反治安管理(ZHìāNɡUǎNLǐ)處罰法的情形原則上也要依據(jù)該法進(jìn)行處理，但具體執(zhí)行中的界限可能相對(duì)含糊，需要“具體情況具體分析”?！吨伟补芾?zhìānɡuǎnlǐ)處罰法》第十三條

精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候違反治安管理的，不予處罰，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療。間歇性的精神病人在精神正常的時(shí)候違反治安管理的，應(yīng)當(dāng)給予處罰。

第四十九頁，共五十九頁。4.2違反(WéIFǎN)治安管理處罰法的情形《警察法》第四條人民警察必須以憲法和法律為活動(dòng)準(zhǔn)則，忠于職守，清正廉潔，紀(jì)律嚴(yán)明，服從命令，嚴(yán)格執(zhí)法?！毒旆ā返谑臈l公安機(jī)關(guān)的人民警察對(duì)嚴(yán)重危害公共安全或者他人(tārén)人身安全的精神病人，可以采取保護(hù)性約束措施。需要送往指定的單位、場(chǎng)所加以監(jiān)護(hù)的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)縣級(jí)以上人民政府公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，并及時(shí)通知其監(jiān)護(hù)人。第五十頁，共五十九頁。4.2違反治安管理(ZHìāNɡUǎNLǐ)處罰法的情形安康醫(yī)院負(fù)責(zé)收治對(duì)象：觸犯刑法患精神病的犯罪嫌疑人;違反治安管理處罰法達(dá)到拘留以上肇事肇禍(zhàohuò)的精神病人。安康醫(yī)院只接收來自公安系統(tǒng)的精神病人在審判階段被鑒定為精神病的被告人，只能關(guān)押在監(jiān)獄里或者作其他安排。第五十一頁，共五十九頁。4.2違反治安管理(ZHìāNɡUǎNLǐ)處罰法的情形—醉酒《違反治安管理處罰法》第十五條

：醉酒的人違反治安管理的，應(yīng)當(dāng)給予處罰。醉酒的人在醉酒狀態(tài)中，對(duì)本人有危險(xiǎn)或者對(duì)他人的人身、財(cái)產(chǎn)或者公共安全有威脅的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其采取保護(hù)性措施約束至酒醒?！豆矙C(jī)關(guān)辦理行政案件程序規(guī)定》第三十七條：“違法嫌疑人在醉酒狀態(tài)中，對(duì)本人有危險(xiǎn)或者對(duì)他人的人身、財(cái)產(chǎn)或者公共安全有威脅的，可以對(duì)其采取保護(hù)性措施約束至酒醒，也可以通知其所屬單位或者家屬將其領(lǐng)回看管。對(duì)行為舉止失控的醉酒人，可以使用約束帶或者警繩等進(jìn)行約束，但是不得使用手銬、腳鐐(jiǎoliào)等警械?！钡谖迨摚参迨彭?。4對(duì)違法患者(HUàNZHě)的處理要點(diǎn)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，熟練掌握相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定迅速查明(chámínɡ)違法患者的身份，通知家屬。對(duì)違法患者的約束保護(hù)、監(jiān)護(hù)和救助。在處置過程中加強(qiáng)取證工作。大力開展技能練兵。第五十三頁，共五十九頁。4.3違反(WéIFǎN)民法的情形----住院患者意外事件《精神(jīngshén)衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實(shí)