重癥豬鏈球菌感染

關(guān)于重癥豬鏈球菌感染第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六引言重癥豬鏈球菌感染由鏈球菌引起的預(yù)后較差的一類疾病的總稱，主要指鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六人和多種動(dòng)物均可感染鏈球菌而發(fā)病。由于鏈球菌的血清群繁多，其感染宿主和致病力也不盡相同，因此所引起的人和動(dòng)物的疾病也多種多樣。其中，由豬鏈球菌2型引起的人畜疾病是一種重要的人畜共患病。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六一、病原學(xué)

1．致病性鏈球菌一般特性鏈球菌為圓形球菌，呈單個(gè)、成對(duì)或數(shù)個(gè)排列的短鏈，也可排列成串珠狀長(zhǎng)漣。一般無鞭毛，不運(yùn)動(dòng)(D群某些菌株除外)，不形成芽胞。有的菌株在病料中或含血清的培養(yǎng)基內(nèi)能形成菌膜。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六革蘭氏染色一般為陽性，老齡培養(yǎng)物則多為陰性。致病鏈球菌在含血清和鮮血的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。一般常用鮮血瓊脂培養(yǎng)觀察溶血現(xiàn)象。本菌為兼性厭氧，但在無氧時(shí)溶血明顯。培養(yǎng)最適溫度為37℃。菌落細(xì)小，直徑l～2毫米，透明，發(fā)亮，光滑，圓形，邊緣整齊。致病性鏈球菌多屬于溶血性鏈球菌(β群）第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六2．豬鏈球菌生長(zhǎng)特性

剛分離的豬鏈球菌，其形態(tài)為典型的革蘭氏陽性鏈球菌，鏈長(zhǎng)達(dá)二十多個(gè)，二代培養(yǎng)后細(xì)菌形態(tài)不典型，多為革蘭氏陰性球桿菌，不成鏈。因此剛分離到的細(xì)菌形態(tài)觀察十分重要。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六豬鏈球菌無芽胞，無莢膜，在血平板上呈直徑l～2毫米的細(xì)小菌落，無色，半透明，邊緣整齊，凸起，光滑，α溶血。10℃培養(yǎng)不生長(zhǎng)，45℃培養(yǎng)生長(zhǎng)，60℃30分鐘試驗(yàn)不生長(zhǎng)。PH9.6肉湯生長(zhǎng)，1％美蘭牛乳、40％膽汁肉湯和6．5％氯化鈉肉湯不生長(zhǎng)。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六3．豬鏈球菌生化特征

豬鏈球菌的氧化酶和觸酶試驗(yàn)均陰性。水解七葉苷、淀粉和精氨酸，不水解馬尿酸鹽和明膠。分解乳糖、葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，不分解阿拉伯糖、鼠李糖、山梨醇和甘露醇。鏈球菌的生化特性變化較大，鏈球菌屬內(nèi)的各種鏈球菌的生化相近，因此，按照伯杰氏細(xì)菌鑒定手冊(cè)，選擇20余種生物特征和生化特性指標(biāo)，難以對(duì)菌株進(jìn)行菌種鑒定。由于豬鏈?zhǔn)切陆l(fā)現(xiàn)的菌種，目前一些微生物自動(dòng)生化分析儀還沒有該菌種的相關(guān)數(shù)據(jù)，不能定種。而APl20strep生化系統(tǒng)能很好地對(duì)豬鏈球菌進(jìn)行菌種鑒定。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六二、流行病學(xué)1.流行概況豬鏈球菌是動(dòng)物致病菌，可致豬的腦膜炎、敗血癥和關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎等。豬鏈球菌感染是小豬及架子豬的常見病，人體感染比較少見。國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為豬鏈感染是人類一種重要的動(dòng)物源性職業(yè)病。1968年荷蘭學(xué)者首次報(bào)道了人體感染腦膜炎病例。至目前，全球已有200余例豬鏈感染病例描述，地理分布偏重于北歐和東南亞一些食豬肉的國(guó)家。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六據(jù)ArendsJP等報(bào)道，在1968—1984年間，荷蘭在30位腦膜炎病人中，分離到30株豬鏈球菌，其中28株為豬鏈2型，1株為豬鏈4型，另1株不能確定。據(jù)估計(jì)，在屠夫和養(yǎng)豬者中，患豬鏈性腦膜炎的年發(fā)病率約為3／10萬。在新西蘭、德國(guó)等地也有豬鏈所致腦膜炎、敗血癥病例報(bào)道第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六在泰國(guó)、香港、臺(tái)灣等東南亞國(guó)家和地區(qū)，也有豬鏈感染報(bào)道，據(jù)KayR等報(bào)道，1984～1993年在香港的2家醫(yī)院收住了25例豬鏈感染病例，其中，15人與豬或豬肉有職業(yè)性接觸，4人在住院前16天有明顯的皮膚破傷史，21個(gè)病人的腦脊液檢查均證實(shí)為腦膜炎。其余沒有進(jìn)行腰穿的4例病人，主要為關(guān)節(jié)炎、支氣管炎，心內(nèi)膜炎和無頸項(xiàng)強(qiáng)直性發(fā)熱。唯一死亡的為敗血癥休克，并件有腦膜炎和DIC。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六由于人們對(duì)豬鏈球菌認(rèn)識(shí)不夠，且該菌的形態(tài)和生化特性易發(fā)生改變，給該菌的分離鑒定帶來很大的困難。據(jù)此，國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為該菌感染率比人們報(bào)道的要高得多。近二十多年，國(guó)內(nèi)少有重癥鏈球菌感染的報(bào)道。1998年盛夏，在江蘇省南通地區(qū)發(fā)生了一起因接觸病、死豬而引起重癥鏈球菌感染的疫情，符合STSS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例有16例，其中13例死亡，病死率為81.25％，符合鏈球菌腦膜炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例有9例，其中有l(wèi)例死亡。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六2．流行因素豬鏈主要由接觸感染的豬和豬肉制品經(jīng)破損皮膚等感染人體。ArendsJP等報(bào)道，在1968～1984年間，荷蘭發(fā)生的30例豬鏈所致的腦膜炎病人中，有25例病人(83％)從事豬肉業(yè)。據(jù)RobertsomID等報(bào)道，在新西蘭，獸醫(yī)學(xué)生、農(nóng)夫、肉品監(jiān)督員和養(yǎng)豬者中，豬鏈2型抗體陽性率分別為0％、9％、10％和21％?？梢姡贵w的產(chǎn)生與豬或豬肉制品的職業(yè)接觸有關(guān)。ArendsJP等推測(cè)，在荷蘭屠夫和養(yǎng)豬者中患豬鏈感染的發(fā)生率是不從事豬肉加工業(yè)者的1500倍。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六1998年，江蘇南通地區(qū)發(fā)生的豬鏈疫情，病人在發(fā)病前2日內(nèi)均與病、死豬或來源不明豬肉有直接接觸史，其中有11人在發(fā)病前2日內(nèi)有屠宰自家病、死豬史(占44.0％)，有8人屠宰他家病死豬，即共19人有屠宰病、死豬史(占76.0％)；有3人有銷售豬肉史(占12.0％)；另有3人有洗、切死豬肉或剝豬頭皮史(占12.0％)。25人中有7例有明顯的手指皮膚破損史，有20例病家周圍有病、死豬發(fā)生史。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六所有病例病家及周圍均未見其他動(dòng)物(如老鼠、雞、羊、牛、狗)突然死亡現(xiàn)象發(fā)生，也未見有明顯不潔食源和水源接觸史。25例病人有5人為職業(yè)屠夫，有3人為銷售豬肉者，有17人在發(fā)病前僅有一次接觸病、死豬史。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六通過開展1：M配對(duì)調(diào)查，經(jīng)條件Logistic單因素分析，病、死豬接觸史，皮膚破損，家庭有無病、死豬三因素的0R值分別為90、27、14；有無其它動(dòng)物死亡與屠宰史兩因素沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)條件Logistic多因素分析，最終有意義的因素僅為病、死豬接觸史。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六三、發(fā)病機(jī)制豬鏈球菌感染的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚不清楚。已知豬鏈球菌2型所含的兩種蛋白質(zhì)與其致病力有關(guān)。一種是胞壁質(zhì)酶釋放蛋白（muramidase-releasedprotein,MRP），分子量136KD；另一種是細(xì)胞外因子（extracellularfactor,EF），分子量為110KD。但一部分菌株不含MRP和EF,仍可致病，說明還可能存在其他毒力因子。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六豬溶素（suilysin）是存在于豬鏈球菌的一種巰基激活的細(xì)胞毒素，屬穿孔毒素，是有效的免疫原。還人報(bào)道在豬鏈球菌2型江蘇分離株獲得一種溶血素，對(duì)vero細(xì)胞有毒性作用，并能致死豚鼠。有關(guān)豬鏈球菌2型的致病因子仍需進(jìn)一步研究。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六四、臨床表現(xiàn)

豬鏈球菌2型主要在接觸病死豬時(shí)經(jīng)破損皮膚等侵入人體，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)病。人體感染豬鏈球菌后，視細(xì)菌侵入部位而有不同的臨床表現(xiàn)。主要有2個(gè)臨床類型，即敗血癥型和腦膜炎型。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六敗血癥型多有并發(fā)癥，主要為多器官衰竭，所以敗血癥型多為鏈球菌中毒性休克綜合征，預(yù)后較差，病死率極高。VanJaarsveldBC等報(bào)道(1990)1例暴發(fā)性敗血癥病例。盡管立即給予抗生素治療，但仍發(fā)生了多器官衰竭，主要有呼吸窘迫綜合征(ARDS)，心力衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和急性腎衰。1997年LeelarasameeA等也報(bào)道了l例豬鏈球菌中毒性休克綜合征病例。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六國(guó)外很多學(xué)者報(bào)道了豬鏈球菌所致腦膜炎的病例。主要臨床表現(xiàn)為無頸項(xiàng)強(qiáng)直性發(fā)熱和胃腸道、神經(jīng)癥狀。該型的臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)后較好，病死率較低，但有些有并發(fā)癥、后遺癥報(bào)道，主要有：因干擾第八頭蓋神經(jīng)所致的感知性耳聾以及共濟(jì)失調(diào)，并發(fā)吸收性肺炎，繼發(fā)性大腦缺氧等。腦膜炎型第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六據(jù)KayR等報(bào)道(1995)，香港在1984～1993年間，在香港的2家醫(yī)院收住了25例豬鏈感染病例，有l(wèi)例因敗血癥休克而死亡。24個(gè)幸存者中，16例(67％)有不同程度的聽力喪失。荷蘭的ArendsJP等也有類似的報(bào)道，1968～1984年間荷蘭分離到30株致腦膜炎的豬鏈菌株中，并發(fā)癥最多為聽力喪失，占54％，另外，豬鏈可侵入人體的關(guān)節(jié)和眼睛、心臟，引起化膿性關(guān)節(jié)炎，眼內(nèi)炎和心內(nèi)膜炎等。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六RobertsonID等(1989)建立了測(cè)定豬鏈2抗體的ELISA方法，在疫區(qū)對(duì)接觸者進(jìn)行檢測(cè)后認(rèn)為，在人類可出現(xiàn)豬鏈2型亞臨床感染，在新西蘭，養(yǎng)豬戶的亞臨床感染，年發(fā)病率和抗體陽轉(zhuǎn)率大約為28％，而感染導(dǎo)致臨床病例非常罕見。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六1998年，江蘇南通地區(qū)發(fā)生的豬鏈疫情，其臨床表現(xiàn)主要為敗血癥(鏈球菌中毒性休克綜合征，STSS)和腦膜炎兩個(gè)類型。前者臨床癥狀病情兇險(xiǎn)，病死率達(dá)81.25％，后者病情較輕，預(yù)后較好。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六南通地區(qū)發(fā)生的STSS的主要臨床表現(xiàn)為：突起高熱(占100％)，最高體溫達(dá)42℃；伴有頭痛(占56.25％)，腹瀉(占68.75%)；皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑(占81.25％)，瘀點(diǎn)主要分布于四肢與頭面部，不高出皮膚，無潰瘍等；最終為休克(占100％)、少尿(腎衰，占81.25％)，進(jìn)而死亡(占81.25％)。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

鏈球菌腦膜炎型綜合征病例的主要臨床表現(xiàn)為

頭痛(占100％)，高熱(占55.56％)，均表現(xiàn)為腦膜刺激癥狀(占100％)，具體為頸項(xiàng)強(qiáng)直(占100％)、克氏征陽性(占71.43％)和布氏征陽性(占42.86%)，末見腹瀉等胃腸道癥狀，也未見瘀點(diǎn)、瘀斑、休克、少尿等癥狀體征。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病例的潛伏期均在2日以內(nèi)，STSS的潛伏期（從接觸病死豬至發(fā)?。┳疃陶咧挥?個(gè)多小時(shí)，16例病人中，有10例(占62.50％)在l天內(nèi)發(fā)病。鏈球菌腦膜炎型綜合征病例潛伏期更短一點(diǎn)，均在1日內(nèi)發(fā)病，最短者只有l(wèi)小時(shí)。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六五、診斷

1.病死豬接觸史與感染鏈球菌的病、死豬有直接接觸史，并有接觸部位的皮膚破損等。2．臨床表現(xiàn)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，診斷為STSS者，至少有2個(gè)以上的器官出現(xiàn)衰竭，并伴有休克。3．細(xì)菌培養(yǎng)從病人的無菌部位(如血液、腦脊液等)或病灶部位分離到鏈球菌，進(jìn)行血清學(xué)分群分型。用標(biāo)準(zhǔn)分型診斷血清，以乳膠凝集試驗(yàn)或玻片凝集試驗(yàn)，按蘭氏分類法，確定所分離的菌株為R群，與2型豬鏈球菌起反應(yīng)。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六有病死豬等密切接觸史，并在接觸后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)有上述臨床癥狀，基本上可以診斷豬鏈球菌感染。如病人的無菌部位如血液、腦脊液等和病灶部位分離到2型豬鏈球菌，即可確定。另外，可用菌體脂肪酸分析、隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)DNA分析等方法對(duì)人源株和豬源株進(jìn)行菌株同源性分析，以進(jìn)一步明確病因。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六六、治療

1.藥敏情況從臨床用藥療效觀察來看，早期單用大劑量青霉素，或青霉素合用菌必治等藥物療效很好。多數(shù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為該菌對(duì)青霉素和氨節(jié)青霉素敏感，但有個(gè)別報(bào)道其對(duì)青霉素產(chǎn)生抗性的。1980年，有人報(bào)道了一例由豬鏈2所致的腦膜炎和感知性耳聾病人，此病人在一豬肉加工廠工作，其聽力嚴(yán)重喪失，盡管給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，也末顯著改善。從病人標(biāo)本中分離的豬鏈2首次顯示了青霉素抗性。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六2．治療原則

在病人發(fā)病初期，可采用大量青霉素或合用菌必治等藥物療效很好。病程晚期，慎用任何抗生素，尤其對(duì)出現(xiàn)腎衰的病人，不宜使用抗生素，主要是對(duì)癥與支持治療，必要時(shí)可進(jìn)行透析，同時(shí)注意病人的酸、堿、電解質(zhì)平衡等。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六七、預(yù)防控制措施控制人—豬重癥鏈球菌感染的主要措施為控制生豬疫情，沒有生豬疫情就沒有人間感染；禁宰病、死豬，加強(qiáng)屠夫與小刀手的個(gè)人防護(hù)等也是非常必要的。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六1．健康教育：通過宣傳教育使生豬宰殺和加工人員認(rèn)識(shí)到接觸病、死豬的危害，并要求其做好自身防護(hù)；提高養(yǎng)豬戶、屠夫、小刀手識(shí)別豬病和病豬肉的能力。要求養(yǎng)豬戶主動(dòng)報(bào)告病豬疫情，死豬應(yīng)就地深埋或焚燒，禁止拋入河、溝、塘等水體。群眾不要購(gòu)買、食用病、死豬肉。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六2．免疫接種：在豬病流行高峰前，豬接種豬鏈球菌菌苗。要根據(jù)當(dāng)?shù)刎i病流行的主要菌株，選擇針對(duì)性的菌苗，由獸醫(yī)部門統(tǒng)一接種，確保接種質(zhì)量和成功率，接種過菌苗的生豬要做好登記和特征性標(biāo)記。目前尚無人用鏈球菌菌苗。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六3．預(yù)防服藥：對(duì)于有鏈球菌豬病疫情的地區(qū)，與病豬有密切接觸的同欄豬等，給予預(yù)防服藥，可以有效地減少生豬疫