非典型病原體感染

關(guān)于非典型病原體感染第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日一、支原體感染第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日MH是一種需氧微生物，可將精氨酸變?yōu)轼B氨酸，并釋放出氨。UU是一種微量需氧的微生物，菌落體積小，并能水解尿素，轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。?頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日概述支原體作為一組獨特的微生物，通常寄居在呼吸道及生殖道黏膜。其中，MH及UU是常見的生殖器微生物，最近30年內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，該支原體與多種臨床疾病有關(guān)。第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日分類肺炎支原體

生殖器支原體（包括：發(fā)酵支原體Mf、靈長型支原體Mpr、人型支原體MH、解脲支原體UU）第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日從種系發(fā)生學(xué)上來講，支原體介于病毒與細(xì)菌之間。無細(xì)胞壁能在無細(xì)胞培養(yǎng)基中生長生長時需要膽固醇特異性抗體可抑制生長對抑制蛋白合成的抗菌劑敏感，對影響細(xì)胞壁合成的抗菌劑耐藥同時含有DNA及RNA已知的最小的自由生活的微生物生殖器支原體的特點第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日解脲支原體（UU）人型支原體（MH）菌落形態(tài)小大，煎蛋樣菌落大小20~30μm200~300μm代謝底物尿素精氨酸需氧生長-+四環(huán)素a++紅霉素+-林可霉素-+氯林可霉素-+青霉素--頭孢菌素--氟喹啉++a：已有報道UU及MH分離菌對四環(huán)素均耐藥第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日支原體感染與圍產(chǎn)第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日陰道分娩時，新生兒可獲得生殖道支原體感染，在宮頸或陰道中可獲得這種微生物。1/3~1/2的女性新生兒可檢測到陰道內(nèi)UU；MH占較小百分比。在男嬰生殖道較少獲得支原體。UU的垂直傳染率在足月新生兒中為18%~25%，早產(chǎn)兒為29%~55%。第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日垂直傳染不受分娩方式的影響，出現(xiàn)絨毛膜炎時明顯增加。胎膜完整的剖宮產(chǎn)，在新生兒中也發(fā)現(xiàn)了UU的存在。在極低出生體重兒中，新生兒UU的檢出率最高。在有性生活的婦女中，UU（40%~95%）和MH（15%~72%）。第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日妊娠婦女生殖道常檢測到支原體妊娠婦女生殖道支原體的檢出率與性生活程度相似的非妊娠婦女相同或相似。Garey報道了一個中孕期UU流行病學(xué)的大型研究，4900多名孕齡26~28周的患者，人口統(tǒng)計學(xué)變量和生殖器其它分離菌與下生殖道的UU檢測結(jié)果相關(guān)。第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日鑒于復(fù)雜的相互作用，對于MH及UU在人類疾病中的作用評估必須考慮到其高流行的背景以及生殖道支原體的復(fù)雜的流行病學(xué)。第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日生殖器支原體感染導(dǎo)致的臨床結(jié)果自然流產(chǎn)和死產(chǎn)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎臨床羊膜內(nèi)感染新生兒感染低出生體重與早產(chǎn)產(chǎn)后感染盆腔炎性疾病不孕癥腎盂腎炎第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日自然流產(chǎn)和死產(chǎn)（一）自從20世紀(jì)60年代以來，UU和MH二者均與自然流產(chǎn)有關(guān)。在絨毛膜、羊毛膜和/或自然流產(chǎn)胎兒的蛻膜中分離出了生殖支原體。然而尚未確立因果關(guān)系。尚未解決的問題是妊娠產(chǎn)物通過宮頸和陰道時的污染問題。第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日多項研究表明，由于生殖道支原體的關(guān)系，自然流產(chǎn)與母體或/和胎兒感染有關(guān)。亞臨床支原體感染是自然流產(chǎn)特別是反復(fù)流產(chǎn)的主要原因。自然流產(chǎn)和死產(chǎn)（二）第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（一）在一項精心設(shè)計的大規(guī)模組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的病例對照研究中，Hillier于絨毛膜與羊毛膜之間的部位取樣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)UU是最常見的分離菌。在一篇關(guān)于UU作用與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的綜述中，Eschenbach注意到5項研究中有4項認(rèn)為絨毛膜羊膜中分離出UU與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎之間具有顯著相關(guān)性。第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（二）爆發(fā)性絨毛膜羊膜炎可以引起羊膜壞死，甚至絨毛膜及絨毛膜血管的壞死。但數(shù)日后羊膜及絨毛膜的炎癥即減退，有變?yōu)槁约靶迯?fù)的傾向。偶爾，破膜數(shù)周后分娩一個健康的新生兒，從胎盤及胎膜上看不出遺留的炎癥證據(jù)。第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日平絨毛膜羊膜炎與母體的關(guān)系：母體白細(xì)胞通過蛻膜及絨毛膜下纖維蛋白層進(jìn)入胎膜組織。在此過程中絨毛間隙炎癥雖也可發(fā)生，但一般局限于絨毛膜板下區(qū)域。此時，臨床上母體才出現(xiàn)炎癥癥狀。另一方面，感染了的羊水侵犯胎膜組織后，進(jìn)入蛻膜血管，可引起母體的菌血癥。組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（三）第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床羊膜內(nèi)感染（一）支原體可導(dǎo)致臨床表現(xiàn)明顯的羊膜內(nèi)感染（IAI，或稱羊膜炎或羊水感染）。

Blanco報道在52例IAI患者的羊水中顯著地比其匹配對照組的羊水中更易分離出MH（35%：8%，P<0.001）。在IAI病例中，如果羊水中含有致病力強(qiáng)的細(xì)菌≥102個CFU（菌落形成單位）/ml時，則更常分離出MH（83%）。第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床羊膜內(nèi)感染（二）在臨床感染患者和對照病例的羊水中，均有一半可分離出UU。Gibbs研究了IAI患者生殖器支原體的血培養(yǎng)結(jié)果和抗體反應(yīng)：無發(fā)熱的對照病例血樣中未分離出MH，IAI患者中有2%分離出MH。但在羊水中分離出MH的IAI患者中，在血流中分離出MH的概率只有5%。相反，在血流中更易查到UU。因此，血培養(yǎng)并不能清楚地顯示生殖器支原體的作用。多項資料支持MH在羊膜感染中的作用，但UU的作用仍不清楚。第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床羊膜內(nèi)感染（三）Yoon研究發(fā)現(xiàn)羊水培養(yǎng)陽性（限于UU）患者中的宮內(nèi)炎性反應(yīng)顯著強(qiáng)于培養(yǎng)陰性的患者。在僅有UU的患者中，組織學(xué)絨毛膜羊膜炎也顯著高于培養(yǎng)陰性者。僅有UU的患者中其炎性反應(yīng)測量值與羊水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其它微生物或混合培養(yǎng)者結(jié)果相似。這些資料顯示不足月胎膜早破患者的羊水中分離出UU與嚴(yán)重的宿主炎性反應(yīng)有關(guān)，說明這種微生物不僅僅作為一種非致病菌而存在。第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床羊膜內(nèi)感染（四）對于MH，血清學(xué)反應(yīng)更有幫助。羊水中發(fā)現(xiàn)MH的IAI患者中，85%表現(xiàn)為明顯的抗體反應(yīng)。在IAI患者中，UU的抗體反應(yīng)顯著高于對照組。因為抗體反應(yīng)與分離菌、羊水中UU之間無相關(guān)關(guān)系，這種反應(yīng)可能是非特異性的或是由于其它部位的UU導(dǎo)致的。這些資料支持了MH在IAI中的作用，但UU的作用仍不清楚。第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日新生兒感染大多數(shù)情況下，足月兒在產(chǎn)程中獲得生殖道支原體通常不作為嚴(yán)重感染的原因。對于早產(chǎn)兒，多項研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)UU的檢出與早產(chǎn)兒的慢性肺疾病顯著相關(guān)。第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日低體重出生與早產(chǎn)研究報道，體重≤2500g的嬰兒中，UU的檢出率為28%，而體重>2500g者僅為5%。多元線性回歸顯示，支原體與出生體重的相關(guān)性依賴于其它變量，如年齡、種族、產(chǎn)次和母親體重。第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日產(chǎn)后感染近來的研究表明，MH是產(chǎn)后感染的常見原因。然而，需要進(jìn)一步的研究以闡明支原體在產(chǎn)后發(fā)熱中所起的作用，特別是涉及陰道菌叢這樣常見的其它微生物。第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日盆腔炎性疾?。≒ID）根據(jù)微生物和血清學(xué)的研究，MH與10%-30%的盆腔炎性疾病病例有關(guān)。在引起繼發(fā)性輸卵管不孕的病例中，MH的作用機(jī)制是未知的，但有證據(jù)表明確有作用，例如在患PID不孕婦女中，抗MH抗體陽性率比對照組多三倍。UU只是偶然在PID婦女的輸卵管中分離出來。第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日不孕癥Gassell等評估了194名不孕婦女，發(fā)現(xiàn)由于男女雙方造成不育的婦女中，其下生殖道培養(yǎng)支原體的陽性率兩倍于非男方因素者（P<0.005）。在不孕婦女中，應(yīng)用四環(huán)素的小型比較實驗中，顯示生殖支原體并非是不孕癥的重要原因。第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日腎盂腎炎如果患者存在上泌尿道急性感染，僅在上泌尿道中分離出MH。人類急性腎盂腎炎病例中的5%是MH誘發(fā)的，特別是當(dāng)存在易感因素時，如梗阻或器械操作。UU在男性非淋菌、非衣原體尿道炎中的作用是清楚的。尚無證據(jù)顯示UU可以引起腎盂腎炎。第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日診斷細(xì)菌培養(yǎng)——須2—5天，且很少能在培養(yǎng)基清晰見到生殖支原體PCR技術(shù)——24h內(nèi)可以出結(jié)果，較敏感抗體滴度血清學(xué)檢驗（包括凝集反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合、間接血凝反應(yīng)、代謝抑制實驗、酶聯(lián)免疫吸附測定）

其中，代謝抑制實驗原理是通過抗體抑制相應(yīng)微生物的增殖和代謝，因此阻止PH指示劑顏色的變化。第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療（詳見指南）

近年，臨床分離菌中對MH和UU的耐四環(huán)素分離菌正在逐漸增多。四環(huán)素不再是常用的有效的治療方法。對MH進(jìn)行特異的抗生素，氯林可霉素可選。對UU感染的特異治療中，當(dāng)四環(huán)素?zé)o效時可用紅霉素或氟喹啉。第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日二、衣原體感染第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日在美國，沙眼衣原體是最常見的性傳播病原體。據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)每年約有9億人感染。男性、女性及新生兒均可感染沙眼衣原體并導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。

第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日衣原體感染對婦女影響很大，有相當(dāng)一部分可能發(fā)展為盆腔炎，并可導(dǎo)致輸卵管性不孕，異位妊娠及慢性盆腔疼痛。孕婦感染衣原體而沒有治療，還可能會導(dǎo)致早產(chǎn)，胎膜早破，低體重兒等。經(jīng)陰道分娩的新生兒還可能由母親生殖道感染衣原體，而發(fā)生衣原體結(jié)膜炎和（或）肺炎。在衣原體感染的婦女人群中，AIDS發(fā)病率高。第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日病原學(xué)認(rèn)識第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日衣原體的生活周期第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日衣原體在細(xì)胞內(nèi)的整個生存過程中都是寄居在吞噬小體內(nèi)，這使它們有效的防止了細(xì)胞的吞噬溶解功能，通過識別胞質(zhì)內(nèi)的包涵體可以檢測到衣原體。沙眼衣原體為專性細(xì)胞內(nèi)病原體，依靠宿主細(xì)胞提供營養(yǎng)及能量。衣原體不能被革蘭氏染色，但在許多方面都類似于細(xì)菌，如它們具有DNA及RNA，對某些抗生素敏感，具有牢固的細(xì)胞壁。第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

隨著EB（原生體Elementarybody)數(shù)量的增加傳染性也增強(qiáng)，48~72h后，宿主細(xì)胞破裂，這些感染性微粒被釋放，包涵體通過與吞噬相反的過程被完整的擠出。然后開始一個新的周期。整個感染周期為48~72h。第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日衣原體結(jié)構(gòu)與內(nèi)容物類似于G-菌，靠二分裂方式繁殖。不同的是，與病毒一樣寄生在細(xì)胞內(nèi)。且衣原體不具有細(xì)菌賴以維持形狀及穩(wěn)定性的細(xì)胞壁內(nèi)外膜之間的肽聚糖層，然而，EB很穩(wěn)定，它們靠外膜蛋白中的共價二硫化建來抵御物理性傷害。第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

衣原體含有二硫化鍵的外膜蛋白由分子量為60000主外膜蛋白及一種富含半胱氨酸、分子量為12000的蛋白組成。它除了維持沙眼衣原體結(jié)構(gòu)上的完整性，主外膜蛋白也是一種轉(zhuǎn)運蛋白，具有通道功能，允許糖及抗生素等小分子物質(zhì)進(jìn)出。第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日分類沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體、肺炎衣原體、Pecorum衣原體特征沙眼衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎衣原體羊群衣原體磺胺藥物敏感性+———內(nèi)容物親碘性+———自然界宿主人類鳥，低等哺乳動物人類羊，牛，豬第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日衣原體血清型與人類疾病的關(guān)系種類血清型疾病鸚鵡熱衣原體許多鸚鵡熱肺炎衣原體T,W,A,R急性上、下呼吸道感染沙眼衣原體A,B,Ba,CD,E,F,G,H,I,J,KL1,L2,L3地方失明性沙眼結(jié)膜炎，非淋性尿道炎，直腸炎，附睪炎，宮頸炎，內(nèi)膜炎，輸卵管炎，新生兒肺炎淋巴性淋巴肉芽腫第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日沙眼衣原體（血清型A，B，Ba，C），低下的衛(wèi)生條件，兒童之間是主要的傳播途徑，大量報道顯示引起失明。沙眼衣原體（血清型D,E,F,G,H,I,J,K）為生殖器沙眼衣原體菌株，主要通過性傳播。

第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日無論男性還是女性，衣原體及淋球菌的雙重感染均常見。女性最易感染部位：宮頸，且無特殊癥狀體征。在非孕期感染易導(dǎo)致盆腔炎，孕期易引起母嬰感染。男性被感染很少引起后遺癥，但是危險傳染源。衣原體感染與年齡成反比。第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日逆行感染

垂直傳播

母嬰傳染水平傳播

性伴侶之間傳播形式第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日男性（少數(shù)無癥狀）與女性相比，很少引起后遺癥易感部位：尿道，附睪，前列腺，直腸尿道炎附睪炎前列腺炎直腸炎賴特爾氏綜合征

第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

女性（約有2/3的患者感染后無癥狀）最易感染部位：宮頸巴氏腺炎宮頸管炎急性尿道綜合征(但尿檢無菌或微生物少于100000個)非產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎急性輸卵管炎盆腔炎后遺癥第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日圍產(chǎn)期沙眼衣原體感染

據(jù)報道，世界范圍內(nèi)孕婦的宮頸衣原體感染率為2%~37%，在美國大約為5%。

一般，市區(qū)內(nèi)的貧窮者及青少年發(fā)病率較高。此外，青年未婚女性、性生活頻繁者、黑人及口服避孕藥使用者在妊娠期間宮頸衣原體的危險性較高。第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日新生兒感染宮頸感染衣原體的孕婦經(jīng)分娩的嬰兒在經(jīng)過產(chǎn)道時60%~70%可能被感染，出生后的前兩周大約20%~50%經(jīng)感染產(chǎn)道分娩的胎兒將患結(jié)膜炎，10%~20%在3-4個月內(nèi)將患肺炎。宮內(nèi)無感染，除非PROM（胎膜早破）,剖宮產(chǎn)的嬰兒沒有感染衣原體的危險。此外，還有證據(jù)提示衣原體在嬰兒中耳炎、鼻塞以及下氣道，胃腸道等部位感染。第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日孕婦衣原體感染臨床結(jié)果產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎

待證實流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎

患有衣原體宮頸炎的患者流產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎的危險性增加自然流產(chǎn)與死胎早產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破

有待大樣本的前瞻性研究才能確定沙眼衣原體是導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒和/或圍產(chǎn)兒死亡的原因。

第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日胎盤感染（一）各妊娠時期都可以發(fā)生胎盤感染；其中，最常見的感染途徑是下生殖道上行性感染，不論何種道路感染，一般都在胎兒的附件，即胎盤、胎膜、臍帶上表現(xiàn)出來。子宮內(nèi)促進(jìn)感染的因素：早期破膜后至分娩開始的間隔時間越長感染的危險性越大。滯產(chǎn)、經(jīng)陰道或子宮頸的操作及前置胎盤等都是重要的因素。此外，胎盤的胎膜、臍帶血管的感染率與孕齡及圍產(chǎn)兒的體重成反比。第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日胎盤感染（二）病理組織學(xué)上的胎盤及附件炎癥狀常和臨床上不一致。一般組織學(xué)上的胎盤及胎盤附件炎遠(yuǎn)比臨床上的圍產(chǎn)兒感染癥狀為多見。第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日沙眼衣原體感染所致臨床疾病

男性