骨質(zhì)疏松骨折

關(guān)于骨質(zhì)疏松骨折1第1頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與藥物治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第2頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松影響著全球約2億人1，80%為絕經(jīng)后女性2。到2050年估計(jì)全球髖部骨折發(fā)生率男性將增加310%，女性將增加240%3。50歲以上女性每3個(gè)中有1個(gè)將經(jīng)歷一次骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以上脊椎骨折發(fā)生率女性約是男性的2倍4，5。Bone2006;38:S4-S9.NationalOsteoporosisFoundationFastFacts./osteoporosis/diseasefacts.htm.AccessedSeptember12,2007.InternationalOsteoporosisFoundation./health-professionals.html

JAMA2001;285:785-95.JBoneMinerRes2002;17:716-24.第3頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4女性骨質(zhì)疏松骨折發(fā)病率與其他疾病比較RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety1500000*0500100015002000骨質(zhì)疏松骨折 *所有年齡人群年發(fā)病率?29歲以上女性年發(fā)病率 ?30歲以上女性年發(fā)病率

§1996年各年齡女性中新發(fā)病例數(shù)513000?228000?184300§750000椎體l250000

其他部位250000

前臂250000

髖部心臟疾病卒中乳腺癌年發(fā)病率（x1000）第4頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5中國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率九五攻關(guān)課題調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中國(guó)人群骨質(zhì)疏松患病率為22.6%,骨量減少患病率為13.3%薛延等，骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)概況，新醫(yī)學(xué)2007，1（38）1：7-8第5頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日6九五攻關(guān)課題中對(duì)50歲以上人群進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中國(guó)骨質(zhì)疏松癥骨折患病率50歲以上人群不同部位骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率北京地區(qū)50歲以上人群患者髖部骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率薛延等，骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)概況，新醫(yī)學(xué)2007，1（38）1：7-8第6頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日750歲以上女性椎體、髖部、腕部骨折發(fā)生率WasnichRD,PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.4thedition,199950 6070 8040302010椎體髖部腕部年齡年發(fā)病率/1000女性第7頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日8骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第8頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日9骨質(zhì)疏松骨折后患者活動(dòng)受限MagazinerJ,FredmanL,HawkesW,etal.Changesinfunctionalstatusattributabletohipfracture:acomparisonofhipfracturepatientstocommunity-dwellingaged.AmJEpidemiol2003;157:1023-31.第9頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日10骨質(zhì)疏松骨折骨量丟失的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松骨折骨量丟失制動(dòng)骨轉(zhuǎn)換加速骨吸收>骨形成快速骨丟失交感性營(yíng)養(yǎng)性應(yīng)力性局部骨吸收增加局部骨量丟失第10頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日11制動(dòng)后發(fā)生急性骨丟失制動(dòng)后骨吸收率短期迅速升高，骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失制動(dòng)后急性骨丟失量大、快速、持續(xù)患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當(dāng)于正常情況下一個(gè)人一年的“生理性骨丟失量”

半年內(nèi)骨丟失量可達(dá)總?cè)梭w骨量的30％鈣吸收負(fù)平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣劉忠厚主編．骨質(zhì)疏松學(xué)．第1版．北京：科學(xué)出版社，1998，250．第11頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日12急性骨丟失導(dǎo)致骨折患肢與正常肢體骨密度均有下降PetersenMM,etal.Lossofbonemineralofthehipassessedbydexafollowingtibiashaftfratures.

Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用DEXA分析骨折術(shù)后BMD的丟失，隨機(jī)入選12名脛骨干骨折患者，評(píng)估骨折后0－6個(gè)月內(nèi)髖部、腰椎以及脛骨骨密度的變化，結(jié)果顯示：患肢髖部、腰椎BMD下降，脛骨近端骨礦含量(BMC)下降；對(duì)側(cè)股骨頸BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P≤0.03vs

基線值股骨頸股骨頸傷腿正常腿基線值3個(gè)月6個(gè)月****第12頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日13急性骨丟失可使患者

陷入骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)骨丟失加劇骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松加重臥床/活動(dòng)少不良后果：再骨折，致殘，死亡骨質(zhì)疏松骨折第13頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日14骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第14頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日15骨質(zhì)疏松骨折愈合時(shí)間較

非骨質(zhì)疏松骨折延長(zhǎng)纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松骨折2-4個(gè)月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)骨質(zhì)疏松骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢破骨細(xì)胞活躍，骨吸收旺盛膠原纖維形成不足礦化相對(duì)較少骨形成遲緩骨痂成熟遲緩第15頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日16骨質(zhì)疏松骨折愈合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)膠原排列紊亂板層骨形成遲緩骨小梁纖細(xì)軟骨性骨痂→成熟骨痂遲緩骨痂質(zhì)量較差第16頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日17骨質(zhì)疏松骨折的愈合：骨小梁質(zhì)量差劉忠厚，《骨礦與臨床》。中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006，P229骨小梁特點(diǎn)一般性骨折骨小梁粗細(xì)均勻，排列方向與骨骼的主應(yīng)力方向一致，小梁連接處呈拱形骨質(zhì)疏松骨折骨小梁粗細(xì)不等，排列雜亂，與骨骼主應(yīng)力方向不一致第17頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日18骨質(zhì)疏松組對(duì)照組****P＜0.05，骨質(zhì)疏松vs對(duì)照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后時(shí)間骨質(zhì)疏松骨折的骨折處骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-11642只骨質(zhì)疏松大鼠和42只假手術(shù)對(duì)照大鼠進(jìn)行左側(cè)脛骨骨折，髓內(nèi)釘固定，骨折后第2周、4周、6周、12周和18周時(shí)進(jìn)行骨密度以及組織形態(tài)學(xué)評(píng)估。第18頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日19骨質(zhì)疏松骨折骨愈合處最大負(fù)荷降低骨質(zhì)疏松組對(duì)照組*

P＜0.05，骨質(zhì)疏松vs對(duì)照組骨折處最大負(fù)荷(牛)12周18周WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨折后時(shí)間*WangJianwei研究第19頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日20骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥臥床時(shí)間延長(zhǎng)增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨量減少內(nèi)固定與植入物松脫危險(xiǎn)性增高再骨折危險(xiǎn)增加肢體功能及全身體能康復(fù)延遲肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬體能恢復(fù)延緩第20頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日21骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第21頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日22KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動(dòng)引起急性骨量丟失，患者骨密度進(jìn)一步下降，加重骨骼的骨質(zhì)疏松程度文獻(xiàn)報(bào)道，20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后的1年之內(nèi)，55%的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后3年之內(nèi)骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加第22頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日23骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果—再發(fā)骨折絕經(jīng)后女性脆性骨折首次發(fā)生后，再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上椎體骨折后，其他椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。髖部骨折發(fā)生率增加2倍椎體骨折女性在骨折后一年內(nèi)20%會(huì)再發(fā)椎體骨折預(yù)防初次骨折發(fā)生，是治療的關(guān)鍵Blacketal.,JBoneMinerRes1999Meltonetal,OsteoporosInt1999Lindsayetal.,JAMA,2001第23頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日24既往椎體骨折與再發(fā)椎體骨折的關(guān)系A(chǔ)daptedfromLindsayRetal.,JAMA2001,285:320研究第一年

2725絕經(jīng)后女性隨機(jī)入組椎體骨折數(shù)量不同的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，評(píng)估再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)*P=0.002**P<0.001椎體骨折發(fā)生率(%)基線狀態(tài)椎體骨折發(fā)生數(shù)010510RR=2.6(1.4,4.9)15RR=7.3(4.4,12.3)N=1076N=4951.94.6*2N=99912.5**1第24頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日25骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第25頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日26400350300200150100500250天數(shù)百分比64%7%383181骨折1年內(nèi)隨訪2.5年內(nèi)髖部骨折后1年只有40%患者能保持無(wú)輔助獨(dú)立行走。骨質(zhì)疏松骨折后嚴(yán)重后果—致殘率增加KeeneGS,ParkerMJ,PryorGA.Mortalityandmorbidityafterhipfractures.BMJ1993;307:1248-50.第26頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日27椎體骨折數(shù)量與死亡率的相關(guān)性KadoDMetal.,ArchInternMed1999,159:1215Pfortrend<0.001死亡率(每1000患者年)0510152025303540012345+椎體骨折個(gè)數(shù)45前瞻性、隊(duì)列研究，共9575名65歲以上女性入組，分析椎體骨折患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)以及原因研究結(jié)果表明：在對(duì)其他影響因素如吸煙等進(jìn)行校正后，椎體骨折患者腫瘤（肺癌）死亡率以及肺部感染死亡率與無(wú)骨折患者比較有顯著提高第27頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日28累積存活率11CenterJRetal.,Lancet1999,353:8782JohnellO,KanisJA,OdénA,etal.Mortalityafterosteoporoticfractures.OsteoporosInt2004;15:38-42.年齡男性存活率0.801.0606570758085澳大利亞人群椎體骨折髖部骨折年齡女性存活率1.000.8606570758085雖然骨折后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但是椎體以及髖部骨折后5年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)仍很高2。

第28頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日29臨床骨折相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)

骨折干預(yù)研究(FIT)**6459名55-81歲絕經(jīng)后女性平均隨訪3.8年任何癥狀性骨折年齡因素調(diào)整后的死亡風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)012516非椎體骨折其他骨折前臂骨折椎體骨折髖部骨折106.78.6CauleyJAetal.,OsteoporosInt2000,11:556第29頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日30骨質(zhì)疏松骨折嚴(yán)重后果—經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加歐洲2000年骨質(zhì)疏松性骨折直接相關(guān)費(fèi)用為317億歐元。女性直接醫(yī)療花費(fèi)為275億歐元，主要是髖部骨折費(fèi)用198億歐元。預(yù)計(jì)2050年相關(guān)費(fèi)用將增加到767億歐元1。KanisJA,JohnellO.RequirementsforDXAforthemanagementofosteoporosisinEurope.OsteoporosInt2005;16:229-38.第30頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日31骨質(zhì)疏松性骨折現(xiàn)狀與治療骨質(zhì)疏松性骨折的圍手術(shù)期藥物治療十分必要，與手術(shù)治療同樣不能忽視！第31頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日32骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第32頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日33骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)《骨質(zhì)疏松骨折臨床診療指南》骨質(zhì)疏松骨折的治療四大原則：復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療第33頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日34國(guó)際組織骨質(zhì)疏松診療指南強(qiáng)調(diào)全面衡量骨折風(fēng)險(xiǎn)國(guó)際骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)（IOF），美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）強(qiáng)調(diào)：應(yīng)全面評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，不應(yīng)單純依靠骨密度結(jié)果1，2InternationalOsteoporosisFoundation./health-professionals.html.AccessedSeptember12,2007NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA2001;285:785-95.第34頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日35骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第35頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日36選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮正確掌握適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松骨折患者的特點(diǎn)臥床或制動(dòng)導(dǎo)致骨量丟失加劇老年患者存在多系統(tǒng)并存癥骨質(zhì)量差，外科治療存在困難骨折愈合延遲，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)老年患者骨折再發(fā)率高第36頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日37選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮

正確掌握適應(yīng)癥對(duì)治療藥物的要求療效抑止制動(dòng)后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速?gòu)?qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對(duì)骨折愈合過(guò)程無(wú)不良影響第37頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日38骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動(dòng)受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢(shì)第38頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日39選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮

正確掌握適應(yīng)癥對(duì)治療藥物的要求療效抑止制動(dòng)后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速?gòu)?qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對(duì)骨折愈合過(guò)程無(wú)不良影響第39頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日MIA-PM1805/01-01-200840破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性

鮭魚降鈣素抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率第40頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日41鮭魚降鈣素有效抑制快速骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40（周）手術(shù)-50-40-30-20-1001020304050012**降鈣素*P<0.01vs基線值對(duì)照組時(shí)間24小時(shí)尿鈣變化（％）隨機(jī)、對(duì)照研究，40名髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后1周的老年患者隨機(jī)分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評(píng)估降鈣素對(duì)急性制動(dòng)后骨礦標(biāo)志物的影響。第41頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日42鮭魚降鈣素顯著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosTetal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8*P<0.03vs基線**第3個(gè)月降鈣素組患者腰椎BMD顯著增高降鈣素組

對(duì)照組

3個(gè)月3.14％4.52％BMD與基線相比變化（％）50-5-10-15隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過(guò)股骨頸骨折的婦女，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個(gè)月。評(píng)估鮭魚降鈣素對(duì)預(yù)防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用第42頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日43鮭魚降鈣素對(duì)轉(zhuǎn)子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進(jìn)轉(zhuǎn)子骨折愈合P=0.02687%63%9002010304050607080降鈣素組安慰劑組骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484Huusko研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進(jìn)行了螺內(nèi)釘或髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后被隨機(jī)分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個(gè)月。評(píng)估降鈣素對(duì)患者骨折愈合的影響。第43頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日44PROOF:鮭魚降鈣素減少再骨折風(fēng)險(xiǎn)ChesnutIIIetal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosterporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturestudy.AmJMed.2000;109:267-276

至少一次再發(fā)椎體骨折百分率（％）鮭魚降鈣素200IU

＋鈣劑＋維生素D鈣劑＋維生素D0510152530354029.6%19.3%36%3年內(nèi)相對(duì)危險(xiǎn)性降低（P=0.03）已發(fā)生1-5次椎體骨折的患者隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究，入選1108名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，每日給予100IU(273人)、200IU(287人)、400IU(278人)的鮭魚降鈣素或安慰劑(270人)治療5年。評(píng)估鮭魚降鈣素對(duì)患者新發(fā)椎體骨折的影響第44頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日45PROOF:鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)安慰劑組鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑*P=0.012**P=0.028Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR20010102030405070歲N=23875歲N=10533.719.440.420.7危險(xiǎn)性下降53％危險(xiǎn)性下降62％***發(fā)生骨折的患者百分比（％）第45頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日46MEDOS：鮭魚降鈣素與鈣劑聯(lián)合治療可顯著降低髖部骨折發(fā)生率*P=0.149(CI=0.63-1.07)**P=0.318(CI=0.48-1.27)***P=0.012(CI=0.44-0.90)鮭魚降鈣素＋鈣劑治療患者髖骨骨折危險(xiǎn)性降低37％0.00.81.0對(duì)照組鈣劑組鮭魚降鈣素＋鈣劑組****骨折相對(duì)危險(xiǎn)性37％JohnAKanisetal.Evidenceforefficacyofdrugsaffectingbonemetabolisminpreventinghipfracture.BMJ1992;305:1124-8.**鮭魚降鈣素組

研究背景：歐洲6個(gè)國(guó)家，14個(gè)中心，納入2086例骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的女性患者，3532例對(duì)照患者，比較降鈣素、雌激素、氟化物、類固醇、鈣劑以及維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松癥的作用第46頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日47鮭魚降鈣素能夠快速緩解骨痛G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鮭魚降鈣素安慰劑*P<0.05vs安慰劑**P<0.001vs安慰劑***P<0.0001vs安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周********VAS評(píng)分（臥位）前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經(jīng)后女性患者，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評(píng)估鮭魚降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用Lyritis研究第47頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日48鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動(dòng)能力01020304050基線第一周第二周第三周第四周需臥床的患者數(shù)（例）*P<0.0001vs安慰劑****安慰劑降鈣素G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4Lyritis研究第48頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日49選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮

正確掌握適應(yīng)癥對(duì)治療藥物的要求療效抑止制動(dòng)后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速?gòu)?qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對(duì)骨折愈合過(guò)程無(wú)不良影響第49頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日50鮭魚降鈣素滿足骨質(zhì)疏松骨折患者需求患者的需求鮭魚降鈣素口服雙膦酸鹽使用方便鼻噴劑每日一噴使用方便必須在每天第一次就餐、飲用飲料或服藥前30分鐘用一整杯水沖服，并且病人在服藥后至少30分鐘或直到就餐時(shí)不能平臥(2)食物及其他藥物影響與食物及其他藥物無(wú)相互作用(1)服藥后至少半個(gè)小時(shí)才能服用其他藥物或食物(3)骨質(zhì)疏松骨折患者不影響強(qiáng)制臥床患者用藥(1)不能站立或坐立至少30分鐘者，禁止使用(3)Silverman,etal.Calcitonin.AmJMedSci.1997;313:13-16GrahamDY,etal.Whatthegastroentorologistshouldknowaboutthegastrointestinalsafetyprofilesofbisphosphonates.DigDisSci.2002;47:1665-16784.Fosamax.福善美產(chǎn)品說(shuō)明書第50頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日51國(guó)際認(rèn)可的安全性評(píng)價(jià)1、BrawnJP,etal2002.ClinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanadaCMAJ2002:18/(suppl);81-842、http://www.emea.europa.eu/dfs/human/referral/calcitonin/086704en.pdf加拿大骨質(zhì)疏松診治臨床實(shí)踐指南1：密蓋息?鼻噴劑的不良反應(yīng)主要是鼻炎，少數(shù)為鼻衄及相關(guān)鼻部癥狀，且絕大多數(shù)為輕中度的，患者不會(huì)因此中斷治療。注射劑和鼻噴劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)均非常罕見(jiàn)。歐洲藥品局2：廣泛臨床經(jīng)驗(yàn)顯示降鈣素鼻噴劑應(yīng)用于老年患者時(shí)具有良好的耐受性，同時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。對(duì)于腎功能和肝功能有改變的患者可以同樣應(yīng)用。第51頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日52與骨質(zhì)疏松治療依從性相關(guān)的影響因素藥物相關(guān)因素患者相關(guān)因素疾病相關(guān)因素其他因素-不良反應(yīng)-用藥方法-用藥頻率-藥物數(shù)量-價(jià)格-給予治療的藥物-預(yù)防或治療疾病-身體狀態(tài)異常無(wú)法正常服藥-生活方式被打亂或者不方便-缺乏疾病知識(shí)-缺乏社會(huì)支持-對(duì)疾病的否認(rèn)-患者對(duì)于治療的觀點(diǎn)-缺乏癥狀-需要長(zhǎng)期治療-治療未帶來(lái)顯著的改善，如癥狀減輕-發(fā)病率的增加-繼續(xù)治療的負(fù)擔(dān)（時(shí)間，費(fèi)用等）-醫(yī)患關(guān)系SambrookP.Compliancewithtreatmentinosteoporosispatients.Anongoingproblem.AustFamPhysician2006;35:135-8.Penning-vanBeestFJ,GoettschWG,ErkensJA,HeringsRM.Determinantsofpersistencewithbisphosphonates:astudyinwomenwithpostmenopausalosteoporosis.ClinTher2006;28:236-42.第52頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日53鮭魚降鈣素患者依從性分析1.ChesnutHC.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturesstudy.AmJMed.2000;109:267-276

2.CramerJA,etal.Complianceandpersistencewithbisphosphonatedosingregemensamongwomenwithpostmenopausalosteoporosis.CurMedResOpin.2005;21:1453-1460病例數(shù)用藥時(shí)間仍堅(jiān)持服藥的患者比例9443年63%鮭魚降鈣素(鼻噴劑)第53頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日54鮭魚降鈣素的推薦用法患者分類注射劑鼻噴劑劑量療程劑量療程OP骨折圍手術(shù)期（患者手術(shù)前后2-4周）50-100IU/日連續(xù)每日用藥2-4周1-2噴/日連續(xù)每日用藥2-4周OP長(zhǎng)期治療50IU/隔日至少6個(gè)月為一個(gè)療程1噴/隔日至少6個(gè)月為一個(gè)療程Source:salmonCalcitoninsmpc,expertconsensus2007第54頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日55鮭魚降鈣素在骨質(zhì)疏松骨折

圍手術(shù)期應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)抑制快速骨丟失有效的止痛作用安全方便依從性好可能有益骨折愈合降低骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松性骨折是應(yīng)用鮭魚降鈣素的良好適應(yīng)癥第55頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日56鮭魚降鈣素是骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期藥物治療的理想選擇結(jié)論第56頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日57backup第57頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日58鮭魚降鈣素能夠適度抑制骨轉(zhuǎn)換降鈣素通過(guò)抑制破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，抑制骨吸收。這種過(guò)程是可逆的雙膦酸鹽直接作用于破骨細(xì)胞，干擾細(xì)胞內(nèi)代謝并導(dǎo)致破骨細(xì)胞調(diào)亡。這個(gè)過(guò)程是不可逆的雙膦酸鹽干擾破骨細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞死亡郭世紱，《骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床》。天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001年，P495廖二元，《代謝性骨病》。人民衛(wèi)生出版社，2003年，P633降鈣素兩種骨吸收抑制劑作用機(jī)制比較第58頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日59動(dòng)物模型中有關(guān)藥物對(duì)骨折愈合的影響雙側(cè)股骨中段骨折髓內(nèi)釘固定切除卵巢大鼠虛假對(duì)照注射生理鹽水注射雌激素注射雷洛昔芬注射阿侖膦酸鈉0周6周16周-4周X線檢查、生物力學(xué)檢查、組織形態(tài)學(xué)檢查X線檢查、生物力學(xué)檢查、組織形態(tài)學(xué)檢查注：雌激素：0.1mg/kg，雷洛昔芬：1.0mg/kg，阿侖膦酸鈉：0.01mg/kg動(dòng)物模型：骨質(zhì)疏松大鼠曹永平，Raloxifene,estrogenandalundronateaffecttheprocessesoffracturerepairedifferentlyinovariectomizedrats.JBoneMinerRes.2002;17:2237-2246曹永平研究第59頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日60骨折后第6周時(shí)，幾乎所有組的骨折線都清晰可見(jiàn)，到16周時(shí)，其余組骨折線均已消失，只有阿侖膦酸鈉組仍有56％的骨折線清晰可見(jiàn)曹永平，Raloxifene,estrogenandalundronateaffecttheprocessesoffracturerepairedifferentlyinovariectomizedrats.JBoneMinerRes.2002;17:2237-2246骨折后16周時(shí)，阿侖膦酸鈉組仍有56％的骨折線清晰可見(jiàn)曹永平研究動(dòng)物模型：骨質(zhì)疏松大鼠動(dòng)物模型中有關(guān)藥物對(duì)骨折愈合的影響第60頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日61病例報(bào)告：過(guò)度抑制骨轉(zhuǎn)換

阿侖膦酸鹽的潛在并發(fā)癥123456789對(duì)照病人骨形成率(μm3/μm2/年)OdvinaCV,etal.Severelysupressedboneturnover:apottentialcomplicationofalendronatetherapy.JClinEndocrinoMetab.2005;90:1294-1301本文描述了對(duì)9名非選擇病人的臨床觀察，患者由于骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)缺乏而長(zhǎng)期接受阿侖膦酸鈉治療(1-8年)，在治療過(guò)程中患者普遍表現(xiàn)為自發(fā)或非創(chuàng)傷性非脊柱骨折，活檢表明患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換的過(guò)度抑制骨形成率：計(jì)算為單標(biāo)記表面的一半加上所有雙標(biāo)記表面×骨礦化沉積率，若無(wú)雙標(biāo)記，則用單標(biāo)記表面的一半×0.3計(jì)算第61頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日626位病人出現(xiàn)延遲的骨折愈合/不愈合患者編號(hào)診斷骨折部位(使用阿侖膦酸鹽的年數(shù))使用阿侖膦酸鹽出現(xiàn)的延遲/無(wú)愈合(