前列腺癌診治指南全套

前列腺癌診治指南全套第1頁(yè)/共78頁(yè)P(yáng)C診治指南制定目的和意義中國(guó)前列腺癌治療現(xiàn)狀

因發(fā)病率低，對(duì)PC研究起步晚，認(rèn)知水平低

對(duì)PC的診斷和治療缺乏經(jīng)驗(yàn)

治療方案的選擇較為混亂，治療方法極不統(tǒng)一

造成了盲目治療、過(guò)度治療和巨大的資源浪費(fèi)

制定適合中國(guó)人種和國(guó)情的PC診治指南統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，與國(guó)際接軌

提高我國(guó)前列腺癌的診治水平目的和意義第2頁(yè)/共78頁(yè)P(yáng)C診治指南制定原則

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行

尋證醫(yī)學(xué)的原則：寫(xiě)作內(nèi)容和提出的推薦意見(jiàn)有證可尋

與國(guó)際接軌：國(guó)際通用

符合中國(guó)人特點(diǎn)：參考?xì)W美不同人種地區(qū)特點(diǎn)

簡(jiǎn)潔，易于推廣。不定論的觀點(diǎn)不做詳細(xì)推薦第3頁(yè)/共78頁(yè)P(yáng)C診治指南制定基礎(chǔ)

參考文獻(xiàn)：近10-15年，選擇原則：高IF，前瞻性研究，多中心性研究，匯萃分析，盡可能多采用有關(guān)中國(guó)人

借鑒成熟國(guó)家的指南：臺(tái)灣PC診治共識(shí) 2003年3月再版

EAUPC指南 2005年3月再版

AUA局限PC指南 1995年版

ASCO轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、進(jìn)展PC指南2004年6月

NCCNPC臨床指南 2005年版

ESMOPC診治、隨訪指南 2005年版第4頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南前列腺癌(初次)治療指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南

激素非依賴性前列腺癌治療指南第5頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南第6頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA)

經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診斷指南第7頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南PSA和DRE（臨床）篩查：年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者*

PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值PSA檢查：

DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象

時(shí)機(jī):前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后射精24小時(shí)后前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行

PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病。*

AUA,ASCO,臺(tái)灣指南：年齡＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查第8頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標(biāo)：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

PSAV(PSAVelocity):

*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7第9頁(yè)/共78頁(yè)

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16為正常值*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%

PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA)*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7前列腺癌診斷指南第10頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS):

年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀其他影像學(xué)檢查(MRI,CT):

MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期

為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查*

MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值

MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7

實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82第11頁(yè)/共78頁(yè)MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)第12頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：

ECT:比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶

BS:一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查特別是在PSA＞20，GS評(píng)分＞7

X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查前列腺癌診斷指南第13頁(yè)/共78頁(yè)前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和PSAD值正常

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺癌診斷指南第14頁(yè)/共78頁(yè)前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī):

前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽(yáng)性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.第15頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征:

非典型性增生或高級(jí)別PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象學(xué)均正常每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

PSAV＞0.75/ml/年應(yīng)再穿刺第16頁(yè)/共78頁(yè)重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：

間隔1~3月前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù)：

有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療第17頁(yè)/共78頁(yè)DREB-超結(jié)節(jié)PSA升高穿刺：為避免對(duì)分期的影響，穿刺前行MRI>50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。＞45歲有家族史PSA，DRE檢查PSA升高患者的診斷步驟穿刺陽(yáng)性分期前列腺癌診斷流程第18頁(yè)/共78頁(yè)DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽(yáng)性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者三個(gè)月后活檢，活檢前復(fù)查PSAPSA<4ng/ml活檢陰性者每3個(gè)月復(fù)查PSA、DRE及TRUS,需要時(shí)再活檢前列腺結(jié)節(jié)的處理第19頁(yè)/共78頁(yè)P(yáng)SA4-10ng/mlDRE或TRUS異常者活檢活檢陽(yáng)性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo)。有異常者活檢F/T、PSAD、PSAV只要一項(xiàng)異常者就要活檢活檢陽(yáng)性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者1-3月后再活檢活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE,TRUS，3個(gè)月后再活檢活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有異常再活檢PSA升高的診斷步驟正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml第20頁(yè)/共78頁(yè)活檢陽(yáng)性前列腺癌非典型增生或低級(jí)別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性,3個(gè)月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺)穿刺活檢PSA>10ng/ml活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢PSA升高的診斷步驟第21頁(yè)/共78頁(yè)GleasonScore(Gleason評(píng)分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅴ級(jí)分化差Gleason評(píng)分的計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū)前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級(jí)第22頁(yè)/共78頁(yè)Gleason1：癌腫極為罕見(jiàn)。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開(kāi)，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級(jí)第23頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌分期

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）

前列腺癌分期方法：

DRE

穿刺活檢陽(yáng)性針數(shù)和部位

MRI、CT

骨掃描淋巴結(jié)切除活檢

PSA（協(xié)助分期）第24頁(yè)/共78頁(yè)臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2*

局限于前列腺T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無(wú)法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T(mén)1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T(mén)2，非T3第25頁(yè)/共78頁(yè)區(qū)域淋巴結(jié)（N）***臨床病理Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個(gè)或多個(gè)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）***注：不超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期第26頁(yè)/共78頁(yè)

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評(píng)分≤67＞8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險(xiǎn)因素分析:指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

前列腺癌診斷指南第27頁(yè)/共78頁(yè)高危病人篩選PSA>20 <20HighriskGS810 ≤7Stage≥T2c≤T2bIntermediate,lowrisk第28頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌治療指南第29頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌的初次治療根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療第30頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌的初次治療

觀察等待治療(WatchfulWaiting)

根治手術(shù)(Radicalprostatectomy)

內(nèi)放療(Brachytherapy)

體外放療（EBRT）

內(nèi)分泌治療(HT)

實(shí)驗(yàn)性前列腺癌局部治療第31頁(yè)/共78頁(yè)前列腺癌分類——根據(jù)危險(xiǎn)因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS≥8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)第32頁(yè)/共78頁(yè)

低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)大于延長(zhǎng)壽命觀察等待治療國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：對(duì)臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第33頁(yè)/共78頁(yè)

3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間

PSA、DRE、

必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標(biāo)：Others：Erectiledysfunction

urinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第34頁(yè)/共78頁(yè)禁忌癥：嚴(yán)重心、腦、肺疾??；出血、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命＜10年根治性手術(shù)(RP)低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7適應(yīng)癥：低危、中危PC

預(yù)期壽命＞10年第35頁(yè)/共78頁(yè)手術(shù)方法：

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)

手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等

保護(hù)神經(jīng)血管束——可選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時(shí)機(jī)

有人建議穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第36頁(yè)/共78頁(yè)低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7單純近距離治療的適應(yīng)證同時(shí)符合以下3個(gè)條件：臨床分期為T(mén)1-T2a期，Gleason評(píng)分為2－6，PSA<10ng/ml。加用內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺第37頁(yè)/共78頁(yè)內(nèi)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)放療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥臨床分期為T(mén)2b－T2cGleason評(píng)分8－10或PSA≧20ng/mlGleason評(píng)分7，PSA為10－20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療第38頁(yè)/共78頁(yè)近距離照射的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：

經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來(lái)制定治療計(jì)劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等

前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm范圍因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第39頁(yè)/共78頁(yè)低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7粒子值入后的劑量學(xué)評(píng)估

種植后4周行CT劑量評(píng)估

發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子

發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療第40頁(yè)/共78頁(yè)療效(一)基本和前列腺癌根治手術(shù)及外放療相當(dāng)。但近距離治療患者的年齡比接受根治術(shù)的患者的年齡大8歲。（EuroUrol,2003,44:40-46.）。目前隨訪的主要是在80年代末及90年代初的病例，其療效已經(jīng)和根治術(shù)相當(dāng)。近10年來(lái)隨著三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的出現(xiàn)，粒子植入的準(zhǔn)確性和劑量分布的均一性均有顯著提高，今后的療效可能還會(huì)進(jìn)一步提高。第41頁(yè)/共78頁(yè)療效（二）療效和臨床分期、Gleason評(píng)分及血PSA水平有關(guān)。低?；颊?，即PSA<10ng/ml,Gleason評(píng)分<7,臨床分期在T2a期以前的患者，

5~10年的PSA無(wú)進(jìn)展生存率為87%~96%。中?；颊撸淳邆銹SA≥10ng/ml,Gleason評(píng)分≥7,臨床分期在T2b期以上三個(gè)條件之一的患者，9年P(guān)SA無(wú)進(jìn)展生存率為82%。高危患者，即具備以上三個(gè)條件中兩個(gè)以上的患者，近距離治療聯(lián)合外放療的5年P(guān)SA無(wú)進(jìn)展生存率為76%。（JUrol,2003,169:1643-1652.）第42頁(yè)/共78頁(yè)體外放療（EBRT）高齡、預(yù)期壽命＜10年低危、中危PC可達(dá)根治性放療目的低危、中危PC治療——體外放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第43頁(yè)/共78頁(yè)低危、中危PC治療——體外放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤71、T1a～T2aN0M0、Gleason評(píng)分≦6和PSA<10ng/ml（低度風(fēng)險(xiǎn)組）根治性體外放射治療的推薦劑量為70～72Gy，療效與根治性前列腺切除術(shù)相似，增加照射劑量療效無(wú)顯著提高

IntJRadiatOncolBiolPhys1998;41:501-510第44頁(yè)/共78頁(yè)2、T2bN0M0或Gleason評(píng)分=7ng/ml或PSA10～20ng/ml（中度風(fēng)險(xiǎn)組）

照射劑量在76～81Gy之間，可提高cT1c－T3前列腺癌患者的5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率Anderson腫瘤中心比較了305例患者3D-CRT（劑量78Gy）和常規(guī)外照射（劑量70Gy）的療效.3D-CRT組的5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率（75％）顯著高于常規(guī)組（48％）PROG95－09研究393例T1b～T2b患者，前列腺區(qū)先分別照射28.8Gy和19.8Gy，再用50.4Gy劑量擴(kuò)大照射范圍，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)大劑量組（79.2Gy）5年生化復(fù)率顯著低于常規(guī)治療組（70.2Gy）目前認(rèn)為78Gy可能比較合適

JClinOncol2000;18:3904-3911IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:S131第45頁(yè)/共78頁(yè)低危、中危PC治療——內(nèi)分泌治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)預(yù)期壽命＜10年嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)方法：

單純?nèi)?shì)藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)

去勢(shì)+抗雄

間歇內(nèi)分泌治療

連續(xù)內(nèi)分泌治療第46頁(yè)/共78頁(yè)高危前列腺癌治療第47頁(yè)/共78頁(yè)

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第48頁(yè)/共78頁(yè)根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療

根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)

新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)(NHT+RP)

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預(yù)期壽命＞10年預(yù)期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等待治療第49頁(yè)/共78頁(yè)

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第50頁(yè)/共78頁(yè)局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官

第51頁(yè)/共78頁(yè)局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)高危前列腺癌治療臨床分期T3a

前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累

影象學(xué)(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無(wú)異常

預(yù)期壽命＞10年：NHT+RP(可選擇)

預(yù)期壽命＜10年：NHT+EBRTEBRT+AHTHT治療BJUint.2005,95(6):751-6第52頁(yè)/共78頁(yè)新輔助治療+根治性治療:cT2c~cT3高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療新輔助治療期限(3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月？)(CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic)3個(gè)月與8個(gè)月比較研究第53頁(yè)/共78頁(yè)CUOGP95ANHTStudyNHT3vs8Months第54頁(yè)/共78頁(yè)切緣陽(yáng)性率：

3個(gè)月23%vs8個(gè)月12%（P=0.0106)3個(gè)月與8個(gè)月比較研究結(jié)果（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）總生存率和無(wú)PSA復(fù)發(fā)生存率：

3月與8月無(wú)差異生存率：PSA＞20ng/ml 8月優(yōu)于3月第55頁(yè)/共78頁(yè)局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官

第56頁(yè)/共78頁(yè)

體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT）

內(nèi)分泌治療（HT）

(LHRHonly，MAB，IHT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第57頁(yè)/共78頁(yè)體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射

局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）第58頁(yè)/共78頁(yè)輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：

適應(yīng)癥：

根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性

術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN+)

術(shù)后病理證實(shí)＞T3期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)

＞T3期放療后輔助內(nèi)分泌治療治療時(shí)機(jī)：

文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：

根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第59頁(yè)/共78頁(yè)局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療(Castration)

手術(shù)去勢(shì)

藥物去勢(shì)：LHRH-a，前2周加用抗雄藥物

雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能

第60頁(yè)/共78頁(yè)最大限度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物

(比卡魯胺和氟他胺)局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療與單純?nèi)?shì)相比

可延長(zhǎng)總生存期3－6個(gè)月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％,相應(yīng)延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82第61頁(yè)/共78頁(yè)間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：

適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)

IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa

停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.2ng/ml，維持3-6月

重新開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA＞4ng/ml局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療第62頁(yè)/共78頁(yè)轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療

藥物去勢(shì)（LHRHa）或手術(shù)去勢(shì)藥物或手術(shù)去勢(shì)+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療第63頁(yè)/共78頁(yè)P(yáng)C診治指南——隨訪篇第64頁(yè)/共78頁(yè)治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

CT、MRI：無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等

2年內(nèi)每3月隨訪一次

2年后每6月隨訪一次

5年后每年隨訪一次

對(duì)高危PC患者可縮短隨訪間隔第65頁(yè)/共78頁(yè)

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè)

骨掃描：PSA正常無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

PSA升高、骨痛時(shí)檢查

B超和胸片：必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī)：

PSA：每3～6月隨訪一次對(duì)M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪

抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第66頁(yè)/共78頁(yè)治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇

根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治第67頁(yè)/共78頁(yè)生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估：

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第68頁(yè)/共78頁(yè)根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

觀察等待治療：