加速康復(fù)外科老年胃腸外科麻醉管理

加速康復(fù)外科老年胃腸外科麻醉管理第1頁/共55頁

加速康復(fù)外科概述及麻醉醫(yī)生在其中的作用第一部分第2頁/共55頁加速康復(fù)外科

FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)展到各類手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是結(jié)直腸外科1994年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出并實(shí)施最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復(fù)方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進(jìn)外科手術(shù)康復(fù)程序）ERAS（加速康復(fù)外科）更能表達(dá)其主要目的HenrikKehlet教授第3頁/共55頁加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.ERAS加速康復(fù)第4頁/共55頁加速康復(fù)外科（ERAS）EnhancedRecoveryAfterSurgery不是急診的綠色通道，也不是簡單的手術(shù)操作，而是一種醫(yī)療模式！強(qiáng)調(diào)借助多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理，應(yīng)用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機(jī)體的應(yīng)激，加速手術(shù)患者康復(fù)！采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)的結(jié)果。WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.第5頁/共55頁ERAS主要內(nèi)容人員培訓(xùn)/組建及手術(shù)特殊護(hù)理計(jì)劃1.術(shù)前溝通2.優(yōu)化器官功能5.圍術(shù)期護(hù)理的變化早期活動最小化導(dǎo)管和導(dǎo)尿管使用口服食物3.減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫使用藥物4.有效緩解疼痛和預(yù)防惡心嘔吐ERAS記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.第6頁/共55頁刺激麻醉麻醉深度BIS麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激第7頁/共55頁麻醉醫(yī)生在ERAS中的作用從只關(guān)注于提供最佳手術(shù)條件和術(shù)后鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)閲g(shù)期麻醉醫(yī)生合理應(yīng)用術(shù)前藥物選擇最佳的麻醉方法和鎮(zhèn)痛技術(shù)維持器官的正常功能減少應(yīng)激反應(yīng)提高治療質(zhì)量快速康復(fù)減少治療費(fèi)用第8頁/共55頁麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容術(shù)前1體質(zhì)及精神準(zhǔn)備穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵(lì)患者多運(yùn)動和戒煙使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液合理的使用藥物預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(如：惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻)2減少應(yīng)激優(yōu)化麻醉技術(shù)阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)傷口浸潤和/或滴注，進(jìn)行末梢神經(jīng)局麻預(yù)防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性止吐最少化使用鼻胃管和避免補(bǔ)液過多術(shù)中3舒適康復(fù)確?；颊唠x開恢復(fù)室后的疼痛控制，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動及正常的日常活動術(shù)后WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,第9頁/共55頁急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)交感激活使患者易發(fā)生不良事件下地活動推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院增加住院及花費(fèi)延長住院時(shí)間增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用心理影響焦慮、抑郁對患者的影響第10頁/共55頁KehletH.BrJAnaesth1997;78(5):606-17.術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)減少并發(fā)癥，加速康復(fù)術(shù)前宣教減少術(shù)中應(yīng)激有效鎮(zhèn)痛早期活動腸內(nèi)營養(yǎng)高危病人積極支持治療Mostimportantly,painreliefhastobeusedforearlyaggressiveambulationandenforcedenteralnutritiontoavoidtheconventionalpostoperativefunctionalimpairment.——HenrikKehlet控制疼痛是早期活動和腸道營養(yǎng)的重要措施，可以避免傳統(tǒng)措施導(dǎo)致的功能損傷第11頁/共55頁多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)／副作用比。1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。成人術(shù)后疼痛處理專家共識.2014.第12頁/共55頁多模式鎮(zhèn)痛的益處第13頁/共55頁鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激動阿片受體激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX阻斷膜Na+電壓門控通道多模式鎮(zhèn)痛第14頁/共55頁BestPractResClin

Anaesthesiol.

2014Mar;28(1):59-79.鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯（硬膜外、鞘內(nèi)）外周神經(jīng)阻滯（區(qū)域阻滯、神經(jīng)干阻滯）局部浸潤（關(guān)節(jié)內(nèi),切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs,曲馬多,阿片類）多模式鎮(zhèn)痛第15頁/共55頁V.疼痛管理的多模式方法：?在任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應(yīng)采用多模式的疼痛管理治療。除非存在禁忌，患者都應(yīng)接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或?qū)σ阴０被臃桨?。局麻藥進(jìn)行區(qū)域阻滯也應(yīng)被考慮。?采用的劑量方案應(yīng)該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。?藥物的種類、劑量、途徑和療程應(yīng)該個(gè)體化。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美國ASA圍手術(shù)期疼痛管理臨床實(shí)踐指南第16頁/共55頁術(shù)后術(shù)前術(shù)中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.Curr

Opin

Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預(yù)防鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛第17頁/共55頁預(yù)防鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……第18頁/共55頁個(gè)體化鎮(zhèn)痛（應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手術(shù)類型患者個(gè)體需求合理的鎮(zhèn)痛方案部位、大小、疼痛強(qiáng)度年齡、性別、基礎(chǔ)疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顧療效與不良反應(yīng)多種藥物和方法聯(lián)合第19頁/共55頁嚴(yán)密組織疼痛護(hù)士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)（AcutePainService，APS）第20頁/共55頁加速康復(fù)外科鎮(zhèn)痛管理的要點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的個(gè)體化鎮(zhèn)痛抗炎鎮(zhèn)痛抑制痛覺敏化減少手術(shù)應(yīng)激持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進(jìn)早期活動減少阿片用量，加速胃腸功能恢復(fù)術(shù)中管理術(shù)后管理第21頁/共55頁手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)血液學(xué)激素免疫代謝手術(shù)重建機(jī)體平衡動員能量儲備：糖原、脂肪、肌肉提供燃料、組織修復(fù)、蛋白質(zhì)合成KyrouI,etal.CurrOpinPharmacol2009;9:787–93WeissmanC.Anesthesiology1990;73:308–27第22頁/共55頁ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72第23頁/共55頁內(nèi)在生存機(jī)制血容量氧耗底物臨床表現(xiàn)及惡化水鈉潴留增加心排量避免氧債動員能量儲備提供底物：能量燃燒、組織修復(fù)、合成免疫反應(yīng)蛋白高血糖分解代謝高血壓心動過速免疫抑制第24頁/共55頁蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換與分解增強(qiáng)蛋白質(zhì)攝取需求康復(fù)4個(gè)月仍負(fù)氮平衡！結(jié)腸術(shù)后術(shù)后6周體重減輕2Kg僅40%術(shù)后第8周恢復(fù)術(shù)前行走耐量三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝之蛋白質(zhì)代謝LiC,etal.SurgEndosc2013;27:1072–82第25頁/共55頁臨床策略：調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)代謝ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72第26頁/共55頁增加蛋白丟失惡化手術(shù)應(yīng)激加重胰島素抵抗損害胃腸功能渴、餓、頭痛、焦慮不良反應(yīng)術(shù)前禁食LjungqvistO.BestPractResClinAnaesthesiol2009;23:401–9第27頁/共55頁術(shù)前口服能量物質(zhì)多模式防治PONV促進(jìn)活動優(yōu)化液體管理硬膜外阻滯加強(qiáng)能量利用麻醉策略：促進(jìn)營養(yǎng)供給，優(yōu)化代謝第28頁/共55頁我們的研究：圍手術(shù)麻醉期輸注氨基酸ZhongJing,Ge

ShengJin*,Zhuang

XiaoFeng,CangJing,Xue

ZhangGang.EffectofIntraoperativeAminoAcidInfusiononBloodGlucoseunderGeneralAnesthesiaCombinedwithEpiduralBlock.AnnalsofNutritionandMetabolism,61(1):1-6,2012.JinLin,Ge

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Oncol,13:336,2015.第29頁/共55頁輸注氨基酸對尿3-MH排出量的影響JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.第30頁/共55頁輸注氨基酸對手術(shù)日負(fù)氮平衡的影響JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.第31頁/共55頁第32頁/共55頁第二部分

基于胃腸外科ERAS計(jì)劃——老年患者胃腸外科圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見第33頁/共55頁前言圍術(shù)期鎮(zhèn)痛精確麻醉目標(biāo)導(dǎo)向液體管理術(shù)后早期活動早期腸內(nèi)營養(yǎng)老年人患者ERAS胃腸外科主要目標(biāo)人群第34頁/共55頁ERAS團(tuán)隊(duì)疼痛護(hù)士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師第35頁/共55頁各時(shí)段ERAS策略術(shù)前訪視、評估與管理術(shù)中管理術(shù)后管理第36頁/共55頁術(shù)前訪視、評估與管理1常規(guī)術(shù)前宣教、評估與優(yōu)化術(shù)前通過靜脈補(bǔ)充鐵劑、注射EPO等適當(dāng)糾正中重度貧血，老年患者應(yīng)>100g·L-1，避免術(shù)中因?yàn)榇罅渴аM(jìn)一步產(chǎn)生危害2如有可能，術(shù)前4周禁煙禁酒，并酌情增加體能鍛煉3推薦使用合身的彈力襪和/或間歇充氣加壓抗栓泵，酌情應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成/栓塞個(gè)體化、詳細(xì)地解釋治療程序、康復(fù)目標(biāo)以及心理輔導(dǎo)術(shù)前或門診評估與優(yōu)化患者一般情況和內(nèi)科伴發(fā)疾病第37頁/共55頁術(shù)前訪視、評估與管理4除乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)外，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備5術(shù)前1天，僅食用流質(zhì)無胃腸動力障礙者麻醉誘導(dǎo)前6h起禁食含固體食物，麻醉誘導(dǎo)前2h飲用不超過400ml含碳水化合物的清液糖尿病患者輔以糖尿病藥物給予碳水化合物。如有胃排空障礙，麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)采取相應(yīng)的安全措施，比如采取快速序貫誘導(dǎo)6術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物（無論長效/短效）第38頁/共55頁術(shù)前訪視、評估與管理7術(shù)前30~60min靜脈輸注抗生素。如果藥物半衰期短，應(yīng)在術(shù)中每3~4h及時(shí)補(bǔ)充8麻醉誘導(dǎo)前通過暖風(fēng)機(jī)或加溫毯等預(yù)加溫提高體表溫度，有效預(yù)防和減弱麻醉手術(shù)后第一階段由于體熱再分布引起的體溫下降增加主觀滿意度9術(shù)前不常規(guī)留置鼻胃管第39頁/共55頁術(shù)中管理1首選：腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)2繼續(xù)使用合身的彈力襪和/或抗栓泵3術(shù)中不常規(guī)留置鼻胃管或盡可能在蘇醒之前拔除第40頁/共55頁術(shù)中管理4結(jié)腸手術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引流管5氣腹期間壓力可降為10

mmHg，允許性高碳酸血癥ETCO2監(jiān)測氣腹15~20min后行血?dú)夥治?目標(biāo)導(dǎo)向液體管理是核心每搏量變異度（SVV）脈搏壓變異度（PPV）容量沖擊試驗(yàn)（ΔSV）第41頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉切口埋置導(dǎo)管腹橫筋膜平面阻滯腹直肌鞘阻滯開腹手術(shù)，復(fù)合中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛已被證明優(yōu)于基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)，最近研究數(shù)據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、局部神經(jīng)阻滯和靜脈注射利多卡因等替代方法同樣有效第42頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案麻醉誘導(dǎo)推薦使用短效靜脈麻醉藥如丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，也可使用舒芬太尼建議在肌松監(jiān)測下靜脈滴定非經(jīng)肝腎代謝肌松藥或短效肌松藥氣道管理和保護(hù)性肺通氣策略可減少術(shù)后胸部感染和肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)麻醉期間的微誤吸應(yīng)引起重視，應(yīng)選擇合適的氣管導(dǎo)管并注意套囊的充氣壓力第43頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案麻醉維持首選靶控輸注或連續(xù)輸注的全靜脈麻醉(TIVA)短效吸入麻醉藥如七氟醚或地氟醚靜吸復(fù)合過深麻醉對老年患者有害，包括增加POCD的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中應(yīng)避免麻醉過深，如果監(jiān)測BIS應(yīng)維持在45~60第44頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略維持術(shù)中SVV<13%、PPV<13%或ΔSV<10%滿足上述條件下，術(shù)中維持輸液量1~2ml·kg-1·h-1確保血管內(nèi)容量合適，如血壓低于術(shù)前基線血壓80%，給予去甲腎上腺素或去氧腎上腺素—聯(lián)合使用椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致低血壓時(shí)尤為重要缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體管理設(shè)備微創(chuàng)手術(shù)，推薦術(shù)中維持輸液量為3~5ml·kg-1·h-1開腹手術(shù)，推薦維持輸液量為5~7ml·kg-1·h-1第45頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案對于出血量較大、不合并腎功能損害的老年患者，可以使用人工膠體溶液低白蛋白血癥（<30g·L-1）者術(shù)中即可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白第46頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案圍術(shù)期監(jiān)測血糖相當(dāng)重要高血糖會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加低血糖則有即時(shí)危險(xiǎn)術(shù)中血糖維持在7.8~10mmol·L-1較為合適術(shù)中保溫老年患者術(shù)中低體溫常見，應(yīng)該重視術(shù)中鼻咽溫度加溫毯、暖風(fēng)機(jī)、麻醉氣體加溫、輸液加溫、沖洗時(shí)用溫?zé)嵘睇}水、靜脈輸注氨基酸等措施保持體溫>36℃，避免體溫>37℃第47頁/共55頁術(shù)中管理：麻醉方案具有2個(gè)以上PONV風(fēng)險(xiǎn)因素采取多模式預(yù)防組胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多、胃復(fù)安）、皮質(zhì)醇激素（地塞米松）等誘導(dǎo)期間靜注地塞米松5mg，手術(shù)結(jié)束前靜注5-HT3受體拮抗劑蘇醒后在麻醉恢復(fù)期間仍發(fā)生PONV，靜注氟哌利多1mg手術(shù)結(jié)束后快速蘇醒與拔管是ERAS方案中的要點(diǎn)之一根據(jù)復(fù)合區(qū)域阻滯與否，與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，策略性減淺麻醉，避免蘇醒后爆發(fā)性疼痛的發(fā)生老年患者術(shù)后蘇醒延遲較為常見，針對病因鑒別診斷并針對性處理第4