高脂血癥的治療進(jìn)展

關(guān)于高脂血癥的治療進(jìn)展第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一什么是血脂

血脂膽固醇甘油三酯磷脂游離脂肪酸（TC）（TG）低密度脂蛋白膽固醇LDL-C膽固醇高密度脂蛋白膽固醇HDL-C

（TC）少量其他膽固醇第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

血脂的生理功能

構(gòu)成生物膜膽固醇制造激素的原料制造維生素D的原料甘油三酯產(chǎn)生和儲(chǔ)備能量第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二影響血脂的因素（一）年齡：膽固醇一般隨年齡增加而升高，中年時(shí)期膽固醇水平最高，以后又稍有下降。性別：50歲以前，女性膽固醇較低。50歲以后，女性膽固醇與男性一樣，甚至比男性還略高。飲食：過(guò)多食用脂肪，特別是膽固醇含量豐富的食物，會(huì)使血膽固醇水平上升。膽固辟含量在100毫克以下，是低膽固醇食物，適于低膽固醇飲食者選用，含膽固醇100～200毫克的算是中等膽固醇含量食物，盡量少用或不用，高于200毫克的高膽固醇食物，應(yīng)當(dāng)禁用。晚飯盡量清淡、并且早吃，可以防止膽固醇沉積。第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日影響血脂的因素（二）體重：體重穩(wěn)定，膽固醇水平也穩(wěn)定，飲食營(yíng)養(yǎng)過(guò)于豐富，熱量過(guò)高，會(huì)使體重上升，膽固醇也上升，如果體重下降，膽固醇也會(huì)下降。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以使膽固醇水平降低。如果飽食高脂肪飲食，同時(shí)保持足夠的運(yùn)動(dòng)量，血膽固醇也不會(huì)上升。精神緊張、焦慮:經(jīng)常精神緊張，焦慮，會(huì)使血膽固醇上升。吸煙，大量飲咖啡：可使血膽固醇升高。遺傳因素：某些人血膽固醇高可能與遺傳有關(guān)。第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

三高脂血癥的定義第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)分層血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常是血脂代謝異常的簡(jiǎn)稱血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常的臨床分型

分型TCTGHDL-CWHO表型高膽固醇血癥↑Ⅱa高甘油三酯血癥↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血癥↓第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,即可診斷為原發(fā)性高脂血癥第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日動(dòng)脈心臟腦皮膚四血脂異常的危害第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過(guò)，將所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；3.4血液內(nèi)含有過(guò)多的脂肪和膽固醇，它們開(kāi)始在血管內(nèi)壁積聚起來(lái)；5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。2.血液內(nèi)含有過(guò)多的脂肪和膽固醇，它們開(kāi)始在血管內(nèi)壁積聚起來(lái)；動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程從十幾歲開(kāi)始從30歲開(kāi)始從40歲開(kāi)始第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

間歇性跛行第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

頸動(dòng)脈狹窄第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

腦動(dòng)脈病變第20頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

皮膚病變

第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、高脂血癥的治療第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和,即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄖ改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者ACS有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病及其等危癥冠心病冠心病等危癥第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異?；颊唛_(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變（TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日改變生活方式治療高血脂的效果膽固醇

高膽固醇血癥最基本的措施改善飲食結(jié)構(gòu)控制體重增加體育鍛煉7-15%單純飲食運(yùn)動(dòng)第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無(wú)副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療性生活方式改變(TLC)的基本要素要素建議使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素：飽和脂肪酸膳食膽固醇＜總熱量的7％＜200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分植物膽固醇可溶性纖維素2克/日

10－25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200千卡熱量第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物類別限制量（g/日）選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦牛，羊，豬肉肥肉，肉類制品

去皮禽肉，魚(yú)類魚(yú)子，魷魚(yú)，內(nèi)臟蛋類3-4個(gè)/周雞蛋，鴨蛋，蛋清蛋黃奶類250g牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20g

花生油，菜子油，豬牛羊油，奶油

豆油葵花子油，雞鴨油，黃油

香油，調(diào)和油糕點(diǎn)甜食最好不吃油條，炸糕，巧克力

奶油蛋糕，冰激淋糖類10g白糖，紅塘高脂血癥膳食控制方案第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

高脂血癥膳食控制方案（續(xù)）食物類別限制量選擇品種減少或避免品種新鮮蔬菜400-500g深綠色，紅黃色菜蔬新鮮水果50g

各種水果加工果汁，果味飲料食鹽<6g含鹽高的食物及調(diào)料谷類*男：500g五谷雜糧*女：400g干豆及豆干豆30g黃豆及其制品含油多的豆制品，如制品或豆腐150g各種雜豆油豆腐，素什錦，等

或豆腐干等45g*指腦力勞動(dòng)或輕體力勞動(dòng)，體重正常者第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚(yú)二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

戒煙限制飲酒控制體重和減肥體育運(yùn)動(dòng)第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日調(diào)脂藥物治療

他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)

降脂效果尤其降膽固醇效果確切應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用病人耐受性好,不良反應(yīng)少見(jiàn),不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率具有良好的成本效益比第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))TGHDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：LDL-C明顯HDL-C明顯TG明顯良好第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平、輕度升高HDL-C降脂以外的益處：抑制血管炎癥,降低C反應(yīng)蛋白(CRP),防治動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,改善內(nèi)皮功能,抗凝效應(yīng)，減少血栓形成等作用。使得冠心病事件減少高膽固醇血癥動(dòng)脈粥樣硬化性疾病他汀類藥物第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)用他汀類的注意事項(xiàng)（1）

副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見(jiàn)，約1例/百萬(wàn)人·年。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病是他汀的禁忌證。第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)用他汀類的注意事項(xiàng)（2）他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無(wú)力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴(yán)重的肌炎罕見(jiàn)。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬(wàn)處方。第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日貝特類降脂藥臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特0.1g，3次/d苯扎貝特0.2g,3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日貝特類的常見(jiàn)副作用

主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時(shí)也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時(shí)也須監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶，以策安全。第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日煙酸的應(yīng)用與藥效煙酸緩釋片常用量為1-2g,1次/d

一般臨床上建議開(kāi)始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐漸增至最大劑量2g/dTC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%適用于：高甘油三酯血癥低HDL-C血癥TG升高為主的混合型高脂血癥第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

煙酸的常見(jiàn)副作用

顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膽酸螯合劑降脂藥常用的膽酸螯合劑考來(lái)烯胺每日4-16g，分三次服用考來(lái)替泊每日5-20g，分三次服用常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。絕對(duì)禁忌證：異常β脂蛋白血癥

TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相對(duì)禁忌證為T(mén)G＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%對(duì)TG無(wú)降低作用甚或稍有升高第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固