鮑曼不動(dòng)桿菌

關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日患者個(gè)人情況患者顧某某，女性，75歲住院號：201123307患者因“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘六年，加重半月入院”。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺感染

Ⅱ型呼吸衰竭第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日入院時(shí)一般情況神清，煩躁，經(jīng)口腔氣管插管留置?？诖阶辖C，桶狀胸，肺部可聞及濕性羅音。腹部及余檢查未及明顯異常。T36.8℃脈搏95次/分呼吸23次/分血壓120/78mmHg第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)病史患者自六年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰、喘息于冬季及受涼后好發(fā)每次持續(xù)三月以上曾多次住院治療診斷為：COPD第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)病史經(jīng)抗炎平喘治療多能好轉(zhuǎn)?；颊甙朐虑笆軟龊笊鲜霭Y狀加重，咳嗽咳痰，為黃白痰，量中等，約30ml，痰液不易咳出。并出現(xiàn)神志模糊，入住啟東某醫(yī)院ICU。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日既往治療該院ICU:予以氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，后癥狀好轉(zhuǎn)，脫機(jī)兩天，患者一般狀況變差，同時(shí)痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，全耐藥轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治。病程中患者無潮熱盜汗、心悸、心前區(qū)疼痛、無粉紅色泡沫痰等癥狀。第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日既往史否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎”等傳染病接觸史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。無相關(guān)藥物及食物過敏史。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日個(gè)人史吸煙史：四十余年，2包/天。否認(rèn)酗酒史。長期失眠，服用安定藥物史。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日查體神清，營養(yǎng)差?？诖阶辖C桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，呼吸音低，可聞及少許濕性啰音。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日心尖搏動(dòng)位于劍突下，未觸及震顫，心率95次/分，未聞及病理性雜音。腹部查體未及異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢輕度水腫。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查入院時(shí)胸部CT:慢性支氣管炎，肺氣腫，兩上肺纖維化改變。血常規(guī)：白細(xì)胞:8.9×10^9/L中性粒細(xì)胞比例：85.6%血沉：16mm/h。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日患者入住啟東市某醫(yī)院是先后使用哌拉西林他唑巴坦，頭孢哌酮舒巴坦治療。入院第二天上呼吸機(jī)，輔助患者通氣。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日抗感染三天后咳嗽咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予抗生素治療，呼吸機(jī)停機(jī)查看病人反映。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日停機(jī)期間患者再度出現(xiàn)口唇紫紺，氣道分泌物增加，氧飽和度下降并處于85%左右。同時(shí)痰培養(yǎng)結(jié)果出來示：全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日患者轉(zhuǎn)入本院后，入住呼吸科.患者入院時(shí)一般情況差，煩躁，口唇紫紺，桶狀胸，兩肺叩診成過清音，呼吸音低，雙肺可聞及少許濕性羅音。雙下肢輕度水腫。存在呼吸疲勞癥狀。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日復(fù)查血?dú)猓憾趸挤謮海?3.4mmHg。氧分壓：66.3mmHg。存在Ⅱ型呼吸衰竭第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日我科室醫(yī)師討論分析患者病情：建議聯(lián)合使用環(huán)丙沙星+頭孢塞利抗生素上呼吸機(jī)機(jī)械通氣：SIMV模式

第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日為什么學(xué)這兩種抗生素？呼吸機(jī)的參數(shù)應(yīng)該怎樣設(shè)置？模式？第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日參數(shù)：SIMV模式氧分壓45%潮氣量400ml呼吸頻率16次/分第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日第二日主任醫(yī)師查房：分析患者為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，建議更換抗生素。更換何種抗生素？？？？第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日亞胺培南西司他?。?gQ8H頭孢哌酮舒巴坦：2gQ8H上相關(guān)輔助支持治療：如胸腺肽，白蛋白等。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日？？為什么要換抗生素？預(yù)測效果如何？第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2011-10-14患者情況好轉(zhuǎn)，亞胺培南西司他丁減量。2011-10-18患者一般狀況較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血?dú)猓憾趸挤謮海?0.2mmHg。氧分壓：59.8mmHg。（氧分壓35%）故抗生素降為環(huán)丙沙星繼續(xù)治療。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日患者出院時(shí)一般狀況可，無畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，少量白色黏痰，無心悸胸痛。血?dú)夥治觯憾趸挤謮海?1.8mmHg。氧分壓：77.9mmHg。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日出院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭低蛋白血癥低鉀血癥2型糖尿病第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日對待鮑曼不動(dòng)桿菌我們治療方案如何選擇？泛耐藥、全耐藥又當(dāng)如何處理？總結(jié)。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌屬生物學(xué)特性鮑曼不動(dòng)桿菌屬廣泛分布于外界環(huán)境，主要是水和土壤中，亦常存在人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中有報(bào)道皮膚寄殖可能是某些嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染如菌血癥的源頭最近的研究顯示醫(yī)院內(nèi)的食物可能是鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)入并寄殖在住院患者消化道的潛在源頭干燥的不動(dòng)桿菌屬能夠在無機(jī)的醫(yī)療器械上存活5個(gè)月最常見寄殖的醫(yī)療器械包括呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、床墊、枕頭、增濕器、床墊、床邊、蒸餾水污染、尿收集壺、靜脈營養(yǎng)裝置等在被污染的醫(yī)務(wù)人員手上不動(dòng)桿菌屬也可以存活很久第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日流行病學(xué)鮑曼不動(dòng)桿菌對干燥具有高度耐受性，并可引起爆發(fā)流行由鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的爆發(fā)流行可發(fā)生在各個(gè)科室，包括新生兒ICU、燒傷病房、神經(jīng)外科病房、外科病房、內(nèi)科和腫瘤科病房英國文獻(xiàn)報(bào)道截止2004年多在成人ICU（近60%）呈現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢在美國和法國亦有爆發(fā)流行報(bào)道第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日流行病學(xué)近期報(bào)道多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)流行與傷口引流治療過程中潮濕部位污染有關(guān)另外有報(bào)道一例奇怪的不動(dòng)桿菌爆發(fā)流行，感染源頭可能為病床周邊的幕簾因此，環(huán)境消毒對于預(yù)防控制不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行非常重要包括手消毒第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥監(jiān)測多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在全球范圍內(nèi)均有報(bào)道，包括歐洲、美國、中國、中國香港、韓國和朝鮮、日本以及偏遠(yuǎn)地區(qū)如南太平洋地區(qū)英國抗微生物化療學(xué)會(huì)監(jiān)測資料顯示鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥自2002年起呈上升趨勢，2005年分離株中30%以上對慶大霉素和哌拉西林/他唑巴坦耐藥在英國地區(qū)24家醫(yī)院內(nèi)存在多重耐藥株克隆傳播，對氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢噻肟、慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，絕大多數(shù)分離株對碳青酶烯類耐藥第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥監(jiān)測MYSTIC2002～2004監(jiān)測資料顯示，對226株不動(dòng)桿菌屬分離株，美羅培南和亞胺培南最敏感，敏感率分別為76.1%和74.7%2005年USA的MYSTIC資料顯示，僅有妥布霉素和碳青酶烯類能夠有效的抑制不動(dòng)桿菌分離株，而其他所有廣譜抗菌藥物對其的敏感性均有下降第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥監(jiān)測SENTRY亞太地區(qū)耐藥性監(jiān)測資料顯示，2001～2004年，亞胺培南、頭孢他定、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥性分別為26%、48%、45%和41%第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥監(jiān)測1996～2006年間，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥率不斷增高多重耐藥菌株（對頭孢他定、環(huán)丙沙星和阿米卡星耐藥）比例不斷上升，1999年為73%，2006年為86%希臘一項(xiàng)最新研究顯示，ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌中，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率97%，亞胺培南耐藥率84%，阿米卡星92%，環(huán)丙沙星97%第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日危險(xiǎn)因素1.多因素分析顯示，大于50%文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為抗生素應(yīng)用是最常見的危險(xiǎn)因素碳青酶烯類和第三代頭孢菌素是最常見引起多重耐藥菌株發(fā)生的抗生素研究顯示控制感染發(fā)生的關(guān)鍵措施在于合理應(yīng)用抗生素2.第二常見的危險(xiǎn)因素為機(jī)械通氣，25%文獻(xiàn)中報(bào)道第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日危險(xiǎn)因素3.其他危險(xiǎn)因素包括入住ICUICU住院天數(shù)疾病嚴(yán)重程度……4.醫(yī)療人員手污染問題在很多病例中被提及第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥機(jī)制對β-內(nèi)酰胺類耐藥產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶外膜蛋白改變變外排泵對氨基糖苷類耐藥外排泵產(chǎn)生鈍化酶第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日耐藥機(jī)制對氟喹諾酮類耐藥外排泵QRDR區(qū)突變質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮耐藥,qnrA對四環(huán)素耐藥特異性轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)外排泵核糖體保護(hù)蛋白對多粘菌素耐藥脂多糖的修飾第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響近年來不動(dòng)桿菌屬所引起的社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院肺炎以及VAP的爆發(fā)流行提示該菌可導(dǎo)致嚴(yán)重的侵襲性感染不動(dòng)桿菌屬可產(chǎn)生脂多糖及表多糖等毒力因子，引起致病第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響對于鮑曼不動(dòng)桿菌而言，呼吸道和尿標(biāo)本中分離株中寄殖現(xiàn)象遠(yuǎn)多于感染一項(xiàng)西班牙進(jìn)行的前瞻性研究顯示，240例鮑曼不動(dòng)桿菌感染僅有4%為社區(qū)獲得性，大于90%為醫(yī)源性呼吸道感染最常見（39%），其次是為膿腫滲出（24%）和尿路感染（23%）第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響醫(yī)院肺炎是鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的最常見感染一項(xiàng)大型研究顯示發(fā)生率為8%，其中由不動(dòng)桿菌屬感染所引起的約為50%英國調(diào)查顯示，不動(dòng)桿菌感染者多為50歲以上者，54%為入ICU患者，僅5%為普通病房患者第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響鮑曼不動(dòng)桿菌可引起爆發(fā)流行截止2004年10月，英國文獻(xiàn)共報(bào)道86次暴發(fā)流行案例法國和美國亦有報(bào)道在收集到的419株分離株中，53%對亞胺培南耐藥第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響有作者將鮑曼不動(dòng)桿菌比喻為“革蘭陰性的MRSA”院內(nèi)不動(dòng)桿菌所引起感染的粗病死率為20%～60%少數(shù)研究顯示歸因病死率約為10%～20%第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日不動(dòng)桿菌感染的臨床影響不動(dòng)桿菌屬引起的社區(qū)獲得性肺炎感染也不容忽視常見報(bào)道的包括肺炎、腦膜炎、蜂窩織炎和菌血癥第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日治療策略

—抗生素推薦舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對鮑曼不動(dòng)桿菌具有體外活性有研究顯示美羅培南與舒巴坦具有協(xié)同作用動(dòng)物試驗(yàn)也證明舒巴坦聯(lián)合其他抗生素（亞胺培南等）能夠明顯提高生存率在許多國家沒有單獨(dú)制劑治療鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)宜大劑量第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日Colistin多粘菌素于1945年上市，包括A-E的五種化合物；Colistin相當(dāng)于多粘菌素E，1950年問世Colistin對于銅綠假單胞菌、氣單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬具有良好的體外抗菌活性臨床中多用CMS（多粘菌素E甲磺酸鈉），可靜脈、肌注、鞘內(nèi)或吸入治療策略

—抗生素推薦第45頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日Colistin1999～2005年Colistic相關(guān)的回顧性研究共有八個(gè)，幾乎所有的病人都分離出多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；臨床有效率分別為57%和73%，死亡率為20%~61.9%；腎毒性發(fā)生率為0％～37%2007年