社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理課件

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理課件演示文稿當(dāng)前1頁，總共41頁。（優(yōu)選）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理課件當(dāng)前2頁，總共41頁。3

績效考核手冊相關(guān)內(nèi)容

●考核目的●考核內(nèi)容●考核指標(biāo)●考核方法

當(dāng)前3頁，總共41頁。4

高血壓患病率當(dāng)前4頁，總共41頁。高血壓知曉率當(dāng)前5頁，總共41頁。6

●高血壓、高血糖是慢性病主要危險因素●全國每年因慢性病死亡的人數(shù)占80%●慢性病可防可控●

新醫(yī)改將高血壓和糖尿病患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為全面推進(jìn)高血壓和糖尿病防治提供了強(qiáng)有力的政策和經(jīng)費保障。

當(dāng)前6頁，總共41頁。7

考核內(nèi)容

高血壓患者健康管理服務(wù)糖尿病患者健康管理服務(wù)

當(dāng)前7頁，總共41頁。8

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)分值：5分考核方式：抽查高血壓患者規(guī)范管理情況考核指標(biāo)：抽查的高血壓患者規(guī)范管理率抽查的高血壓患者血壓控制率指標(biāo)說明：核實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對管理的高血壓患者按照2011年國家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血壓控制情況。

當(dāng)前8頁，總共41頁。9

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)

數(shù)據(jù)來源：隨機(jī)抽查的高血壓患者健康管理檔案(應(yīng)滿足至少20份不失訪，其中至少有8份為65歲以下高血壓患者)，核查2011年服務(wù)記錄。抽樣方法：對紙質(zhì)檔案或電子檔案采用等間隔方法，進(jìn)行隨機(jī)抽樣。

當(dāng)前9頁，總共41頁。10

績效考核指標(biāo)

抽樣方法：(1)了解樣本機(jī)構(gòu)各類檔案基本情況。獲得考核所需的各類檔案的編碼底冊，了解檔案總數(shù)。(2)采用等間隔抽樣方法。如:樣本機(jī)構(gòu)2011年建立的居民健康檔案共100份，擬抽查10份居民健康檔案，則抽樣間隔為10份。從第1~10份中隨機(jī)抽取一個編碼的樣本，如5號，進(jìn)行核查，并按照間隔數(shù)依次抽取其他樣本，如15號、25號，進(jìn)行核查。(3)如第一輪抽樣完后，抽查的樣本檔案數(shù)量不滿足考核需要，則再隨機(jī)抽取一個編碼的樣本，如6號，進(jìn)行核查.(4)原始記錄為紙質(zhì)檔案的，抽查紙質(zhì)檔案；有紙質(zhì)原始記錄的，優(yōu)先對原始記錄進(jìn)行抽查。沒有紙質(zhì)原始記錄，直接使用電子手段記錄的，可以抽查電子檔案

當(dāng)前10頁，總共41頁。11

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)核查方式：電話核查入戶核查

當(dāng)前11頁，總共41頁。12

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)核查內(nèi)容：（1）核查檔案信息是否真實；（2）在真實檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求；（3）核查2011年最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。

當(dāng)前12頁，總共41頁。13

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)

計算方法：①抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。②抽查的患者血壓控制率=抽查的真實檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)×100%。當(dāng)前13頁，總共41頁。14

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)：①抽查高血壓患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分－(不真實檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實檔案，得分為0分。②抽查患者血壓控制：1分；得分=抽查的患者血壓控制率/40%×1分；抽查的血壓控制率≥40%，得分=1分；血壓控制達(dá)標(biāo)值為<140/90mmHg。當(dāng)前14頁，總共41頁。15

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理服務(wù)核查工具：高血壓患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：6個問題2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個問題3高血壓患者健康管理檔案真實性核查：6個問題4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題當(dāng)前15頁，總共41頁。16

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：判斷是否失訪失防：聯(lián)系不上；回答者不知道核查對象患什么慢性?。换卮鹫卟涣私?不記得健康體檢和面對面隨訪情況3高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.1您/核查對象2011年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？①接受過②沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）③沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實）當(dāng)前16頁，總共41頁。17

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表3高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.4您/核查對象2011年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.6）③沒有，與記錄不符（視為不真實）3.5與2011年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù)(可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實)①詢問癥狀②測量血壓③詢問用藥情況⑤提供生活方式指導(dǎo)當(dāng)前17頁，總共41頁。18

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表3高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.6高血壓患者健康管理檔案是否真實①真實②不真實

有4份不真實，此項0分4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題當(dāng)前18頁，總共41頁。19

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求①是②否（視為不規(guī)范）4.22011年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）①有②有，未測量血壓③有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫④有，健康評價錯誤⑤有，危險因素控制不正確⑥2011年沒有體檢當(dāng)前19頁，總共41頁。20

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.32011年記錄中面對面隨訪次數(shù)（除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）①達(dá)到2011年國家規(guī)范要求次數(shù)②沒有達(dá)到2011年國家規(guī)范要求次數(shù)③沒有隨訪4.42011年最后1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓值未填為不規(guī)范）①隨訪日期②癥狀③血壓④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依從性⑥此次隨訪分類⑦用藥情況⑧轉(zhuǎn)診⑨隨訪醫(yī)生簽名當(dāng)前20頁，總共41頁。21

績效考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理核查表4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.52011年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診①是②否（視為不規(guī)范）4.62011年最后1次隨訪記錄中患者血壓值是(mmHg)-----4.7高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范①規(guī)范②不規(guī)范4.82011年最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)①是②否

當(dāng)前21頁，總共41頁?？冃Э己酥笜?biāo)

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)

①抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。②抽查的患者血糖控制率=抽查的真實檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

當(dāng)前22頁，總共41頁。23

績效考核指標(biāo)

糖尿病患者健康管理服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)：①抽查糖尿病患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分－(不真實檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實檔案，得分為0分。②抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%×1分；抽查的血糖控制率≥35%，得分=1分；空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L

。當(dāng)前23頁，總共41頁。24

績效考核指標(biāo)

糖尿病患者健康管理服務(wù)核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：6個問題2糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個問題3糖尿病患者健康管理檔案真實性核查：6個問題4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題當(dāng)前24頁，總共41頁。25

績效考核指標(biāo)

糖尿病患者健康管理核查表3糖尿病患者健康管理檔案真實性核查：3.5與2011年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù)(可多選。根據(jù)檔案記錄核實，有1項與不符，即為不真實)①詢問癥狀②測量空腹血糖③測量血壓④詢問用藥情況⑤詢問飲食情況當(dāng)前25頁，總共41頁。26

績效考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理核查表4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.22011年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）

①有②有，未測量血壓③有，未測量空腹血糖④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫，健康評價錯誤⑥有，危險因素控制不正確⑦有，足背動脈搏動未測⑧2011年沒有體檢4.42011年最后1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或空腹血糖值未填為不規(guī)范。）①隨訪日期②癥狀③血壓④空腹血糖⑤足背動脈搏動⑥生活方式指導(dǎo)⑦服藥依從性⑧此次隨訪分類⑨用藥情況⑩轉(zhuǎn)診⑾隨訪醫(yī)生簽名當(dāng)前26頁，總共41頁。27

工作進(jìn)展任務(wù)完成情況(一)報表情況以省為單位高血壓、糖尿病規(guī)范管理人數(shù)完成醫(yī)改指標(biāo)。

(二)現(xiàn)場考核情況真實率規(guī)范管理率控制率當(dāng)前27頁，總共41頁。目前存在問題(一)無專人負(fù)責(zé)慢病管理工作

(二)高血壓（糖尿病）登記管理底數(shù)不清(三)對服務(wù)規(guī)范理解不清(四)隨訪表填寫：復(fù)制現(xiàn)象邏輯錯誤：用藥不合理空項(五)健康體檢：沒進(jìn)行體檢、沒填寫體檢表、填寫項目不全(六)沒有建議轉(zhuǎn)診(七)使用09版高血壓和糖尿病隨訪表當(dāng)前28頁，總共41頁。

改進(jìn)建議

（一）專人管理：明確專人（可兼職）管理

1.負(fù)責(zé)匯總所有醫(yī)師團(tuán)隊的高血壓和糖尿病病人建檔、隨訪和控制情況相關(guān)信息，匯總報表，核對各項報表的高血壓和糖尿病數(shù)據(jù)是否一致，按時上報。

2.負(fù)責(zé)對上級檢查對口接待。

當(dāng)前29頁，總共41頁。

改進(jìn)建議

（二）底數(shù)問題1.各項慢病報表數(shù)據(jù)保持一致2.社區(qū)慢病報表高血壓（糖尿?。┕芾頂?shù)要和登記本的高血壓（糖尿?。┗颊呖倲?shù)保持一致。3.社區(qū)登記本患者總數(shù)應(yīng)和所有醫(yī)師團(tuán)隊的登記患者數(shù)一致。4.每個醫(yī)師團(tuán)隊的登記本底數(shù)應(yīng)和病人檔案數(shù)一致。5.電子檔案要有打印的紙質(zhì)登記本。6.電子檔案信息應(yīng)和紙質(zhì)檔案信息一致。

當(dāng)前30頁，總共41頁。31

改進(jìn)建議（三）服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：1篩查2隨訪評估3分類干預(yù)4健康體檢

當(dāng)前31頁，總共41頁。32

改進(jìn)建議（三）服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

隨訪評估

1.測量血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；伴有其他異常情況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2.不需要轉(zhuǎn)診的，按隨訪表詢問癥狀、測量體重、心率、計算BMI,詢問疾病情況和生活方式。當(dāng)前32頁，總共41頁。33

改進(jìn)建議（三）服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

分類干預(yù)

1.血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg，且舒張壓<90mmHg），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≧90mmHg），或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加藥物，2周內(nèi)隨訪。

當(dāng)前33頁，總共41頁。34

改進(jìn)建議（三）服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

分類干預(yù)

3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

4.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。

當(dāng)前34頁，總共41頁。35

改進(jìn)建議（三）服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象：2型糖尿病患者隨訪評估：每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少4次面對面隨訪糖尿病危急情況：血糖≧16.7，或≤3.9，或出現(xiàn)其他癥狀，緊急處理后轉(zhuǎn)診。

當(dāng)前35頁，總共41頁。36

改進(jìn)建議（四）隨訪表填寫問題

1.信息真實

2.不空項

3.不能出現(xiàn)明顯邏輯錯誤：血壓（血糖）值超過正常，患者不服藥，在隨訪分類中確定為控制滿意；

4.體檢表的血壓血糖值和隨訪表在同一時間應(yīng)一致

5.用藥調(diào)整：對于患者依次性好，堅持規(guī)律服藥而血壓（血糖）沒控制達(dá)標(biāo)的情況，要增加劑量或調(diào)整用藥。6.對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診。當(dāng)前36頁，總共41頁。37

改進(jìn)建議（四）隨訪表填寫問題

BMI

18.5＜BMI＜23.9：正常

24≤BMI＜27.9：超重

BMI≥28：肥胖當(dāng)前37頁，總共41頁。38

改進(jìn)建議（四）隨訪表填寫問題

生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時，對其生活方式進(jìn)行指