呼吸機(jī)通氣模式

呼吸機(jī)通氣模式第1頁(yè)/共37頁(yè)各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類(lèi)依據(jù)有三點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。第2頁(yè)/共37頁(yè)一、輔助通氣（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。第3頁(yè)/共37頁(yè)正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。第4頁(yè)/共37頁(yè)二、控制通氣（ControlledVentilationCV）CV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。第5頁(yè)/共37頁(yè)無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。控制通氣CV第6頁(yè)/共37頁(yè)CV主要用于：（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。（4）在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。（5）對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。第7頁(yè)/共37頁(yè)三、輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。第8頁(yè)/共37頁(yè)在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣

A-CV第9頁(yè)/共37頁(yè)四、間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV）大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來(lái)實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。第10頁(yè)/共37頁(yè)呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV第11頁(yè)/共37頁(yè)IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。第12頁(yè)/共37頁(yè)五、同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV時(shí)典型的壓力圖第13頁(yè)/共37頁(yè)在進(jìn)行SIMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波同步間歇指令通氣SIMV第14頁(yè)/共37頁(yè)SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓；⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；⑶改善V/Q比例；⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。第15頁(yè)/共37頁(yè)小結(jié)臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第16頁(yè)/共37頁(yè)六、指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilationMMV）呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。第17頁(yè)/共37頁(yè)應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。第18頁(yè)/共37頁(yè)七、持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP第19頁(yè)/共37頁(yè)

為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP第20頁(yè)/共37頁(yè)CPAP觸發(fā)：與病人同步送氣目標(biāo)：不定，由病人控制切換：由病人控制壓力流速第21頁(yè)/共37頁(yè)CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL第22頁(yè)/共37頁(yè)CPAP/PEEP的作用：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；③對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。第23頁(yè)/共37頁(yè)應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。第24頁(yè)/共37頁(yè)最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。第25頁(yè)/共37頁(yè)八、壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。第26頁(yè)/共37頁(yè)Time(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換第27頁(yè)/共37頁(yè)P(yáng)SV流速/時(shí)間雙切換Flow100%timeLeak35%25%壓力支持通氣的流速、時(shí)間雙切換功能，徹底解決漏氣等情況下出現(xiàn)的吸呼切換困難。時(shí)間切換點(diǎn)可調(diào)第28頁(yè)/共37頁(yè)每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV第29頁(yè)/共37頁(yè)P(yáng)SV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。第30頁(yè)/共37頁(yè)九：Biphasic/APRV兩相壓力分別稱(chēng)為PH及PL兩相壓力相對(duì)應(yīng)的時(shí)間稱(chēng)為T(mén)H

和TL高、低壓的交替轉(zhuǎn)換可與病人的呼吸同步病人自主呼吸時(shí)進(jìn)行同步觸發(fā)無(wú)自主呼吸時(shí)由雙相壓力定時(shí)設(shè)置來(lái)決定相關(guān)參數(shù)PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換第31頁(yè)/共37頁(yè)當(dāng)高壓相時(shí)間和低壓相時(shí)間的設(shè)置與常規(guī)“I:E比”一致時(shí)，稱(chēng)其為“Biphasic”或“BiPAP”P(pán)第32頁(yè)/共37頁(yè)當(dāng)所設(shè)置的高壓相時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低壓相時(shí)間時(shí)，稱(chēng)其為“氣道壓力釋放通氣（APRV）”P(pán)OxygenationCO2Elimination第33頁(yè)/共37頁(yè)十：PRVC：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣采用壓力控制通氣的送氣方式兼顧