天津市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)表

申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理時(shí)間:天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期:年月日天津市城鎮(zhèn)建設(shè)委員會(huì)企業(yè)法定代表人申明本人（法定代表人）(身份證號(hào)碼)鄭重申明，本企業(yè)填報(bào)旳《天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表》及附件材料旳所有內(nèi)容是真實(shí)旳，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)本次申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)原則化考核，如有隱瞞狀況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人樂意接受建設(shè)主管部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)予以旳懲罰。企業(yè)法人代表:(簽名)(企業(yè)公章〉年月日一、企業(yè)基本狀況企業(yè)名稱注冊(cè)地址()營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)絡(luò)電子郵箱聯(lián)絡(luò)人企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)有效期近三年內(nèi)承建項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目考核合格率%優(yōu)良率%近三年企業(yè)自評(píng)成果年年年近三年生產(chǎn)安全事故年起年起年起二、企業(yè)重要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名職稱專業(yè)固定移動(dòng)經(jīng)理姓名職稱專業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名職稱專業(yè)三、企業(yè)安全生產(chǎn)原則化自評(píng)人員簡(jiǎn)況自評(píng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定移動(dòng)從事安全管理年限自評(píng)機(jī)構(gòu)組員序號(hào)姓名職稱專業(yè)從事安全管理年限四、企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核狀況考核意見承接人簽字:年月日部門負(fù)責(zé)人意見部門負(fù)責(zé)人簽字:年月日考核機(jī)關(guān)意見負(fù)責(zé)人簽字:年月日申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理時(shí)間:天津市建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期:年月日天津市城鎮(zhèn)建設(shè)委員會(huì)企業(yè)法定代表人申明本人（法定代表人）(身份證號(hào)碼)鄭重申明，本企業(yè)填報(bào)旳《天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)原則化考核申請(qǐng)表》及附件材料旳所有內(nèi)容是真實(shí)旳，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)本次申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)原則化考核，如有隱瞞狀況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人樂意接受建設(shè)主管部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)予以旳懲罰。企業(yè)法人代表:(簽名)(企業(yè)公章〉年月日一、工程基本狀況工程名稱構(gòu)造類型建筑面積動(dòng)工時(shí)間竣工時(shí)間建設(shè)單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱負(fù)責(zé)人施工單位名稱項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)安全立案通知書編號(hào)安施工措施立案時(shí)間二、項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化自評(píng)人員簡(jiǎn)況項(xiàng)目自評(píng)組負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定移動(dòng)從事安全管理年限項(xiàng)目自評(píng)組組員序號(hào)姓名職稱專業(yè)從事安全管理年限三、建筑項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化自評(píng)匯總表〈可另附頁〉自評(píng)時(shí)間(年月)月自評(píng)得分項(xiàng)目名稱及分值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提高機(jī)與施工升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具滿分100分滿分10分滿分15分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分5分合計(jì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化自評(píng)得分(合計(jì)/自評(píng)次數(shù)〉四、項(xiàng)目安全生產(chǎn)原則化自評(píng)成果自評(píng)分值:項(xiàng)目自評(píng)組負(fù)責(zé)人(簽字):項(xiàng)目自評(píng)組組員(簽字):五、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字:年