手足口病知識介紹專家講座

手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第1頁手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第2頁一、什么是手足口??？手足口病是由腸道病毒引發(fā)急性傳染病。引發(fā)手足口病腸道病毒有20各種（型），其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。而重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引發(fā)，病情兇險，病死率高。本病多發(fā)生于5歲以下兒童，尤其是6個月-3歲嬰幼兒多見，主要表現(xiàn)口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，多數(shù)患兒一周左右自愈，少數(shù)患兒可引發(fā)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個別重癥患兒病情發(fā)展快，造成死亡。其感染路徑包含消化道，呼吸道及接觸傳輸，潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。手足口病知識介紹專家講座第3頁手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第4頁二、臨床分期第1期（發(fā)燒出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功效衰竭前期）第4期（心肺功效衰竭期）第5期（恢復(fù)期）手足口病知識介紹專家講座第5頁第1期（發(fā)燒出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)燒，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有流涎、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。皮疹數(shù)少則幾個多則幾十個。消退后不留痕跡，無色素從容。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。手足口病知識介紹專家講座第6頁手足口病知識介紹宜章縣人民醫(yī)院谷小珍手足口病知識介紹專家講座第7頁第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢驗為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)覺，MRI檢驗可見異常。手足口病知識介紹專家講座第8頁第3期（心肺功效衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。當(dāng)前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功效失調(diào)或交感神經(jīng)功效亢進相關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)覺上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率關(guān)鍵。手足口病知識介紹專家講座第9頁第4期（心肺功效衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功效衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功效衰竭相關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年紀(jì)以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，連續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功效衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等，而肺水腫不顯著。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。手足口病知識介紹專家講座第10頁第5期（恢復(fù)期）體溫逐步恢復(fù)正常，對血管活性藥品依賴逐步降低，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功效逐步恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。手足口病知識介紹專家講座第11頁手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第12頁三、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認第2期、第3期。以下指標(biāo)提醒可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）連續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若平靜狀態(tài)下呼吸頻率超出30-40次/分（按年紀(jì)），需警覺神經(jīng)源性肺水腫。手足口病知識介紹專家講座第13頁三、重癥病例早期識別（四）循環(huán)功效障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年紀(jì)）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超出15×109/L，除外其它感染原因。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累病例應(yīng)及早進行腦脊液檢驗。EV71感染重癥病例甄別關(guān)鍵是親密觀察患兒精神狀態(tài)、有沒有肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時統(tǒng)計。手足口病知識介紹專家講座第14頁手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第15頁四、治療關(guān)鍵點EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶然在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。所以，應(yīng)該依據(jù)臨床各期不一樣病理生理過程，采取對應(yīng)救治辦法。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要通知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例早期表現(xiàn)，應(yīng)該馬上就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對連續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。親密觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度改變等可能發(fā)展為危重型高危原因，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)病例。手足口病知識介紹專家講座第16頁四、治療關(guān)鍵點第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥品，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不提議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功效衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功效恢復(fù)；肢體功效障礙者給予康復(fù)治療；個別病例需長久機械通氣治療以維持生命。手足口病知識介紹專家講座第17頁手足口病定義一二手足口病臨床分期重癥手足口病早期識別三四手足口病治療關(guān)鍵點主要內(nèi)容五手足口病治療辦法手足口病知識介紹專家講座第18頁五、治療辦法（一）普通治療：1、注意隔離，防止交叉感染；2、清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；3、藥品及物理降溫退熱；4、保持患兒平靜；5、驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；6、吸氧，保持氣道通暢；7、注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。手足口病知識介紹專家講座第19頁五、治療辦法（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功效衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），提議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥品同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，今后可酌情補液，防止短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件醫(yī)療機構(gòu)可采取中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。手足口病知識介紹專家講座第20頁五、治療辦法（三）脫水藥品應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥品。無低血壓和循環(huán)障礙腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補充循環(huán)血量前提下使用脫水藥品。慣用脫水藥品包含：1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采取以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功效障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進行評定后再確定使用脫水藥品和其它救治辦法（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白經(jīng)過提升血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。使用方法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑適用。手足口病知識介紹專家講座第21頁五、治療辦法（四）血管活性藥品使用。第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥品為主。慣用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），普通使用不超出72小時。血壓高者將血壓控制在該年紀(jì)段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），普通由小劑量開始逐步增加劑量，逐步調(diào)整至適當(dāng)劑量。年紀(jì)血壓<7天8-30天<2歲3-5歲收縮壓(mmHg)>106>110>118>118舒張壓(mmHg)

>82>84附：兒童嚴(yán)重高血壓定義手足口病知識介紹專家講座第22頁五、治療辦法第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年紀(jì)正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥品?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥品應(yīng)從低劑量開始，以能維持靠近正常血壓最小劑量為佳。以上藥品無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈遲緩注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改進情況而定）等。手足口病知識介紹專家講座第23頁五、治療辦法（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓損傷造成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否造成嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例確實切療效尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖募蟮篮投鄶?shù)臨床教授經(jīng)驗，第2期不提議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定阻斷病情作用，第4期使用IVIG療效有限。提議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；平靜狀態(tài)下呼吸頻率超出30-40次/分（按年紀(jì)）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年紀(jì)）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。手足口病知識介紹專家講座第24頁五、治療辦法（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有利于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復(fù)鈉泵功效，預(yù)防或減弱自由基引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)教授認為，糖皮質(zhì)激素有利于減輕EV71感染所致腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期普通不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x取甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。手足口病知識介紹專家講座第25頁五、治療辦法（七）抗病毒藥品應(yīng)用。當(dāng)前尚無確切有效抗EV71病毒藥品。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，使用方法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。（抗病毒藥品越早用越好，最好時機是在48小時內(nèi)）手足口病知識介紹專家講座第26頁五、治療辦法（八）機械通氣應(yīng)用。1．機械通氣時機。早期氣管插管應(yīng)用機械通氣，尤其是PEEP對降低肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改進通氣和提升血氧飽和度非常關(guān)鍵。機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢驗提醒肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）顯著下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2．機械通氣模式。慣用壓力控制通氣，也可選取其它模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。手足口病知識介紹專家講座第27頁五、治療辦法3．機械通氣參數(shù)調(diào)整。（1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，提議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機參數(shù)可依據(jù)病情改變及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改進