第十三章疾病預后證據(jù)的循證分析與評價

內容預后證據(jù)分析與評價的意義

疾病預后的時態(tài)特點影響預后證據(jù)的有關因素評價疾病預后的指標與方法疾病預后證據(jù)的評價1當前1頁，總共70頁。第一節(jié)預后證據(jù)分析與評價的意義

當前2頁，總共70頁。臨床預后問題1.非常直接（病人或家屬提出）

醫(yī)生無時無刻不在考慮病人、家屬十分關心病情是否嚴重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質量會受到什么影響？急性心梗當前3頁，總共70頁。2.間接預后問題（醫(yī)生考慮） 40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預后如何？需要預防性抗血栓治療嗎？何時抗血栓治療預后最好？當前4頁，總共70頁。3.早期篩查結果對預后的影響

--是否需要進行？

篩查腹主動脈瘤對其預后的影響，需要了解4cm的腹主動脈瘤預后如何？不治療是否會繼續(xù)擴大？經(jīng)歷多長時間可能發(fā)生破裂？當前5頁，總共70頁。疾病預后包括四方面問題

疾病會發(fā)生什么樣的結果？（定性）

發(fā)生不良結果的可能性有多大？（概率）什么時間會發(fā)生？（定時）受哪些因素影響？當前6頁，總共70頁。

預后(Prognosis):

指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預測或估計。要求：專業(yè)知識+患者的疾病特征+預后文獻提供的科學證據(jù)，進行綜合性判斷和估計，使預測結果盡可能接近患者的真實結局。一.定義(Definition)當前7頁，總共70頁。

研究影響疾病預后的各種因素。

有助于正確估計和判斷疾病結局。例：UA預后與年齡、性別、既往心梗史、入院時的血壓水平、DM、心衰等。二.預后研究目的（1)發(fā)現(xiàn)估計預后的預測指標心梗后的LVEF、MI后血清纖維蛋白原水平、UA的ST段改變。當前8頁，總共70頁。尋找改善疾病預后的措施避免不良預后因素，促進有利的預后因素。為干預研究提供依據(jù)。例：吸煙與肺癌

二.預后研究目的(2)當前9頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預后的時態(tài)特點一、疾病的自然病史指在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。包括四個時期：①生物學發(fā)病期②亞臨床期③臨床期④結局 當前10頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預后的時態(tài)特點二、疾病的臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結局所經(jīng)歷的全過程，其中臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預措施來改變其病程。

當前11頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預后的時態(tài)特點二、疾病的自然病史與臨床病程關系

當前12頁，總共70頁。第三節(jié)影響預后證據(jù)的有關因素當前13頁，總共70頁。

凡影響疾病預后的因素都可稱為預后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響某種結局的發(fā)生概率。

一、預后因素（prognosisfactors)

例MI前具有的2級和4級高血壓較正常血壓更增加MI緩解期后各種原因的死亡。血壓水平UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往無心血管疾病,其長期的發(fā)病率和死亡率與非DM有心血管病者相同。當前14頁，總共70頁。預后年齡性別病情、診治時間病程、合并癥個性特征身體素質社會經(jīng)濟地位家庭因素各疾病所特有的因素二、疾病本身與環(huán)境的因素當前15頁，總共70頁。三、影響預后證據(jù)的質量因素

（一）集中性偏倚（二）存活隊列偏倚（三）回憶性偏倚（四）失訪偏倚：20%（五）測量偏倚（六）零時不當偏倚當前16頁，總共70頁。四、控制偏倚因素影響預后證據(jù)的方法

（一）隨機化（二）限制（三）配比（四）分層（五）標準化（六）多因素分析方法當前17頁，總共70頁。第四節(jié)評價疾病預后的指標與方法當前18頁，總共70頁。隊列研究（歷史性、前瞻性〕病例－對照研究描述性研究

一.設計方案（Design）隨機對照設計不適合于預后研究描述性研究當前19頁，總共70頁。

被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預后因素,自然分為兩個或多個隊列,隨訪一段時間后,確定并比較結果事件的差異。

RR是前瞻性對列研究常用的指標。

經(jīng)典設計方案I.隊列研究（Cohortstudy〕當前20頁，總共70頁。暴露于某種預后因素隊列無疾病結局的群體 非暴露于某種預后因素隊列隨訪時間過去現(xiàn)在 將來

歷史性 前瞻性 納入病例 納入病例 結局 NofeventsNofnoeventsNofeventsNofnoevents隨訪隨訪結局當前21頁，總共70頁。恰當?shù)难芯吭O計才能提供可靠的預后證據(jù)隊列研究有足夠長隨訪時間，可以清晰顯示疾病的時間生存率。如SLE1年、5年、10年生存率，狼瘡性腎炎5年、10年腎臟存活率等；可以較客觀地確定某些因素（預后因素）對疾病結局的影響。22當前22頁，總共70頁?！皶r間”對預后因素研究十分重要隊列研究考慮到時間因素，更適合疾病預后研究隊列研究可以采用多元回歸方法進行統(tǒng)計分析，從多個研究因素中篩選出可以影響或預測疾病轉歸和預后的因素，同時校正各因素之間相互混雜的影響23當前23頁，總共70頁。?證據(jù)等級金字塔

(TheEvidencePyramid)24當前24頁，總共70頁。對可疑的預后因素不能控制分組自然形成有同期對照特點當前25頁，總共70頁。

以同一疾病的不同結局〔死亡與痊愈、并發(fā)癥有無〕作為病例－對照研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結局的有關因素。II.病例對照研究(Case-ControlStudy)結果原因OR是病例對照研究常用的指標當前26頁，總共70頁。

適用于：不良結局少,發(fā)生時間長的疾病。

例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞選擇病例和對照時可能存在偏倚（Bias)。資料收集有回憶性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特點當前27頁，總共70頁。二.預后研究的方法1.研究預后因素

目的：識別疾病預后因素，便于干預.

方法：同危險因素研究

回顧性臨床資料分析病例－對照研究 前瞻性隊列研究分析方法：單因素多因素分析當前28頁，總共70頁。單因素分析

單獨研究每個因素對疾病結果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對照組兩組的臨床特點和其他非研究的預后因素都相同。為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對、分層及標準化等方法加以平衡。當前29頁，總共70頁。多因素分析--越來越普遍

可分析多個因素對結果的單獨作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關的主要預后因素 排除混雜因素 建立該疾病的預后指數(shù)

Logistic回歸

Cox模型當前30頁，總共70頁。描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復發(fā)率、生存率、生存分析…

隊列研究

2.預后的評定—縱向性設計當前31頁，總共70頁。

評價研究結果的真實性（Validity)

臨床意義和統(tǒng)計學意義 如何將結果應用于自己的病人。第五節(jié)預后研究證據(jù)的評價當前32頁，總共70頁。國際臨床流行病學6條評價原則1研究樣本是否明確、是否具有代表性。2樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3隨訪時間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4采用了客觀預后指標，5結果判斷用了盲法嗎？6如果確定了亞組的不同預后對重要的預后因素是否進行了調整？被觀察者在亞組中是否具有真實性？

當前33頁，總共70頁。1．研究對象的來源是否作了詳細敘述？

樣本是否具有代表性？

準確定義研究對象，公認的診斷標準

明確研究對象的納入和排除標準

敘述研究對象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療機構人口學特征、病情輕重、并存癥等。當前34頁，總共70頁。例：研究消化性潰瘍急性出血的預后因素

診斷標準：胃鏡證實胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血〔＋＋〕以上。

排除標準：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。 根據(jù)專業(yè)知識，排除一些易混淆的疾病當前35頁，總共70頁。樣本來源上偏倚常發(fā)生4種偏倚

集中性偏倚（Centripetalbias)

傾向性偏倚(Populantybias)

轉診偏倚(Refferralbias)

診斷條件偏倚(Diagnosticaccessbias)當前36頁，總共70頁。Example醫(yī)生檢索到來自兩個不同人群的研究證據(jù)：源于社區(qū)兒童發(fā)生癲癇的研究提示癲癇再發(fā)生的危險性是1.5%～4.6%源于醫(yī)院的研究證據(jù)提示兒童高熱誘發(fā)癲癇的再發(fā)生危險性為2.6%～76.9%。醫(yī)生應根據(jù)哪個證據(jù)解答患兒父母問題？37當前37頁，總共70頁。

首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人2.研究對象都處于疾病早期或疾病的同一階段？研究起始點是否明確？研究起始點最好在病程早期

InceptionCohort至少應在相同病程階段 ZeroTime（心肌?。ǖ?次PTCA后)（心律失常）當前38頁，總共70頁。3.隨訪時間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊列中每一個病人，直到痊愈或發(fā) 生其他疾病或死亡。

對每一例病人都應進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計算發(fā)生的各種結局，分析堅持隨訪和失訪的原因。當前39頁，總共70頁。追蹤時間

根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結局發(fā)生的時間后，確定追蹤時間長短（需要專業(yè)知識）。隊列研究難以做到對每例納入對象進行全程隨訪，時間越長，失訪可能性越大。當前40頁，總共70頁。失訪多少危及研究結果真實性？5％以下，偏倚較小。

20％，嚴重影響結果真實性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪當前41頁，總共70頁。

應進一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結果真實性當前42頁，總共70頁。失訪可能和預后無關

如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時，可能對研究結果影響不大。失訪與預后有關

因為疾病好轉，死亡、疾病不良進展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等當前43頁，總共70頁。假如：研究納入100個患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8%

。

“最好病例”：假設失訪者全部存活 （4例死亡/（84追蹤＋16例失訪）＝4％。

“最差病例”：假設失訪者全部死亡 （4例死亡＋16例失訪）/（84例追蹤＋16例失訪）＝20％。 其結果與研究報道的病死率相差4倍。

4％的結果與實際報道的4.8％的結果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對預后結果將產(chǎn)生影響。敏感性分析:與研究疾病人群結局事件發(fā)生的頻率有關

當前44頁，總共70頁。4.是否采用客觀的預后終點指標?

采用明確，客觀的疾病終點指標，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結果判斷的不一致。當前45頁，總共70頁。

對疾病結局指標要有明確定義

結局的兩個極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易 發(fā)生偏倚.

在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應建立標準來定義這些結果事件,使這些判斷標準有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質量、殘疾〕

當前46頁，總共70頁。

作為預后結局的重要診斷指標，應該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對結果判斷是否應用了盲法當前47頁，總共70頁。期望偏倚(expectationbias)

即憑主觀印象判定預后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（diagnostic-suspiciousbias)

研究者竭力去尋找存在被研究的預后因素 的證據(jù)，而對待對照組則否。當前48頁，總共70頁。A

需一定判斷性思維的結果應用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛,暫時性腦缺血發(fā)作 收集資料者應該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預后因素。B客觀的指標容易判斷(death)不需盲法當前49頁，總共70頁。6.是否校正過影響預后的其他因素？對重要的預后因素進行了調整？如果確定了不同預后的亞組，被觀察者在亞組中有真實性嗎？目的

排除混雜因素當前50頁，總共70頁。如: 在非瓣膜性房顫病人中，左房擴大者較左房大小正常者有更高的卒中危險性嗎？排除左房擴大的混雜因素當前51頁，總共70頁。調整方法1分層分析:分層因素為左房擴大

是否腦是卒中否abcda+bc+da+cb+dN左房擴大X2檢驗當前52頁，總共70頁。

多元回歸分析（多因素分析）

Framingham研究顯示風心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個人年，與非風心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，經(jīng)調整后發(fā)現(xiàn)風心病房顫合并腦栓塞的危險性是非風心病房顫者的6倍。當前53頁，總共70頁。

需要了解在一段時間內該研究結果發(fā)生的可能性有多少。預后研究的定量結果是在一段時間內發(fā)生的結果的事件數(shù)。A.疾病結局的概率估計研究的結果是如何?當前54頁，總共70頁。疾病預后評定的指標病死率(case-fatalityrate)： 在患某病患者總人數(shù)中，死于該病的患者所占的比例

治愈率(curerate)

在患某病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例病死率（％〕＝死于該病的患者人數(shù)患某病的患者人數(shù)100%治愈率（％〕＝患某治愈的患者人數(shù)患該病接受治療的總患者人數(shù)100%當前55頁，總共70頁。緩解率（remissionrate)復發(fā)率(recurrencerate)致殘率（disabilityrate)當前56頁，總共70頁。生存率(survivalrate):常用三種描述方法某一特定時間點的生存百分數(shù)(Percentage)

（如1年生存率、5年生存率）中位生存期（Mediansurvival）

研究中50%的患者死亡所需隨訪的時間生存率曲線〔Survivalcurves〕

在每一個時間點，研究樣本中沒有發(fā)生該結果的比例。當前57頁，總共70頁。當前58頁，總共70頁。預后因素危險度指標---RR、OR RR=1:預后因素對疾病有影響

RR>1：疾病不良的預后因素

RR<1：疾病的保護性因素

RR=1：因素與疾病預后無關當前59頁，總共70頁。B.預后結果估計的精確性如何？計算ConfidentInterval（CI〕以查預后估計的精確性。生存率曲線早期包括了更多的病人，早期的估計更精確，CI更窄。95%CI下限>1，有意義。當前60頁，總共70頁。

判定結果的實用性如何？

是否適合自己的病人？1．研究納入的病人與自己的病人相似嗎?

文章應詳細描述納入的病人特征，將這些特征（人口學特征，臨床特點）與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結果當前61頁，總共70頁。例：法華令顯著降低非風濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險。一研究顯示：長期房顫患者（青年到60歲無心肺疾患者），經(jīng)過15年，腦梗塞僅1.3％。過渡強調了法華令對該組病人的作用。還應考慮其副作用（出血的可能）。2．研究結果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎?當前62頁，總共70頁。3.證據(jù)對我們提供或告訴病人

的有關決定會有重要影響嗎？

如果證據(jù)提示不治療，預后良好，我們與病人的討論應反映此事實，那么討論的問題將是“是否給患者治療？”無癥狀的裂孔疝，無癥狀