第十三章疾病預(yù)后證據(jù)的循證分析與評價

內(nèi)容預(yù)后證據(jù)分析與評價的意義

疾病預(yù)后的時態(tài)特點影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素評價疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法疾病預(yù)后證據(jù)的評價1當(dāng)前1頁，總共70頁。第一節(jié)預(yù)后證據(jù)分析與評價的意義

當(dāng)前2頁，總共70頁。臨床預(yù)后問題1.非常直接（病人或家屬提出）

醫(yī)生無時無刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會受到什么影響？急性心梗當(dāng)前3頁，總共70頁。2.間接預(yù)后問題（醫(yī)生考慮） 40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時抗血栓治療預(yù)后最好？當(dāng)前4頁，總共70頁。3.早期篩查結(jié)果對預(yù)后的影響

--是否需要進行？

篩查腹主動脈瘤對其預(yù)后的影響，需要了解4cm的腹主動脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會繼續(xù)擴大？經(jīng)歷多長時間可能發(fā)生破裂？當(dāng)前5頁，總共70頁。疾病預(yù)后包括四方面問題

疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）

發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）什么時間會發(fā)生？（定時）受哪些因素影響？當(dāng)前6頁，總共70頁。

預(yù)后(Prognosis):

指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測或估計。要求：專業(yè)知識+患者的疾病特征+預(yù)后文獻提供的科學(xué)證據(jù)，進行綜合性判斷和估計，使預(yù)測結(jié)果盡可能接近患者的真實結(jié)局。一.定義(Definition)當(dāng)前7頁，總共70頁。

研究影響疾病預(yù)后的各種因素。

有助于正確估計和判斷疾病結(jié)局。例：UA預(yù)后與年齡、性別、既往心梗史、入院時的血壓水平、DM、心衰等。二.預(yù)后研究目的（1)發(fā)現(xiàn)估計預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)心梗后的LVEF、MI后血清纖維蛋白原水平、UA的ST段改變。當(dāng)前8頁，總共70頁。尋找改善疾病預(yù)后的措施避免不良預(yù)后因素，促進有利的預(yù)后因素。為干預(yù)研究提供依據(jù)。例：吸煙與肺癌

二.預(yù)后研究目的(2)當(dāng)前9頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點一、疾病的自然病史指在不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。包括四個時期：①生物學(xué)發(fā)病期②亞臨床期③臨床期④結(jié)局 當(dāng)前10頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點二、疾病的臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。

當(dāng)前11頁，總共70頁。第二節(jié)疾病預(yù)后的時態(tài)特點二、疾病的自然病史與臨床病程關(guān)系

當(dāng)前12頁，總共70頁。第三節(jié)影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素當(dāng)前13頁，總共70頁。

凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。

一、預(yù)后因素（prognosisfactors)

例MI前具有的2級和4級高血壓較正常血壓更增加MI緩解期后各種原因的死亡。血壓水平UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往無心血管疾病,其長期的發(fā)病率和死亡率與非DM有心血管病者相同。當(dāng)前14頁，總共70頁。預(yù)后年齡性別病情、診治時間病程、合并癥個性特征身體素質(zhì)社會經(jīng)濟地位家庭因素各疾病所特有的因素二、疾病本身與環(huán)境的因素當(dāng)前15頁，總共70頁。三、影響預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量因素

（一）集中性偏倚（二）存活隊列偏倚（三）回憶性偏倚（四）失訪偏倚：20%（五）測量偏倚（六）零時不當(dāng)偏倚當(dāng)前16頁，總共70頁。四、控制偏倚因素影響預(yù)后證據(jù)的方法

（一）隨機化（二）限制（三）配比（四）分層（五）標(biāo)準(zhǔn)化（六）多因素分析方法當(dāng)前17頁，總共70頁。第四節(jié)評價疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法當(dāng)前18頁，總共70頁。隊列研究（歷史性、前瞻性〕病例－對照研究描述性研究

一.設(shè)計方案（Design）隨機對照設(shè)計不適合于預(yù)后研究描述性研究當(dāng)前19頁，總共70頁。

被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,自然分為兩個或多個隊列,隨訪一段時間后,確定并比較結(jié)果事件的差異。

RR是前瞻性對列研究常用的指標(biāo)。

經(jīng)典設(shè)計方案I.隊列研究（Cohortstudy〕當(dāng)前20頁，總共70頁。暴露于某種預(yù)后因素隊列無疾病結(jié)局的群體 非暴露于某種預(yù)后因素隊列隨訪時間過去現(xiàn)在 將來

歷史性 前瞻性 納入病例 納入病例 結(jié)局 NofeventsNofnoeventsNofeventsNofnoevents隨訪隨訪結(jié)局當(dāng)前21頁，總共70頁。恰當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計才能提供可靠的預(yù)后證據(jù)隊列研究有足夠長隨訪時間，可以清晰顯示疾病的時間生存率。如SLE1年、5年、10年生存率，狼瘡性腎炎5年、10年腎臟存活率等；可以較客觀地確定某些因素（預(yù)后因素）對疾病結(jié)局的影響。22當(dāng)前22頁，總共70頁?！皶r間”對預(yù)后因素研究十分重要隊列研究考慮到時間因素，更適合疾病預(yù)后研究隊列研究可以采用多元回歸方法進行統(tǒng)計分析，從多個研究因素中篩選出可以影響或預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素，同時校正各因素之間相互混雜的影響23當(dāng)前23頁，總共70頁。?證據(jù)等級金字塔

(TheEvidencePyramid)24當(dāng)前24頁，總共70頁。對可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成有同期對照特點當(dāng)前25頁，總共70頁。

以同一疾病的不同結(jié)局〔死亡與痊愈、并發(fā)癥有無〕作為病例－對照研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。II.病例對照研究(Case-ControlStudy)結(jié)果原因OR是病例對照研究常用的指標(biāo)當(dāng)前26頁，總共70頁。

適用于：不良結(jié)局少,發(fā)生時間長的疾病。

例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞選擇病例和對照時可能存在偏倚（Bias)。資料收集有回憶性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特點當(dāng)前27頁，總共70頁。二.預(yù)后研究的方法1.研究預(yù)后因素

目的：識別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).

方法：同危險因素研究

回顧性臨床資料分析病例－對照研究 前瞻性隊列研究分析方法：單因素多因素分析當(dāng)前28頁，總共70頁。單因素分析

單獨研究每個因素對疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對照組兩組的臨床特點和其他非研究的預(yù)后因素都相同。為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。當(dāng)前29頁，總共70頁。多因素分析--越來越普遍

可分析多個因素對結(jié)果的單獨作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素 排除混雜因素 建立該疾病的預(yù)后指數(shù)

Logistic回歸

Cox模型當(dāng)前30頁，總共70頁。描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析…

隊列研究

2.預(yù)后的評定—縱向性設(shè)計當(dāng)前31頁，總共70頁。

評價研究結(jié)果的真實性（Validity)

臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義 如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。第五節(jié)預(yù)后研究證據(jù)的評價當(dāng)前32頁，總共70頁。國際臨床流行病學(xué)6條評價原則1研究樣本是否明確、是否具有代表性。2樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3隨訪時間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5結(jié)果判斷用了盲法嗎？6如果確定了亞組的不同預(yù)后對重要的預(yù)后因素是否進行了調(diào)整？被觀察者在亞組中是否具有真實性？

當(dāng)前33頁，總共70頁。1．研究對象的來源是否作了詳細敘述？

樣本是否具有代表性？

準(zhǔn)確定義研究對象，公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

敘述研究對象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)人口學(xué)特征、病情輕重、并存癥等。當(dāng)前34頁，總共70頁。例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素

診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血〔＋＋〕以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。 根據(jù)專業(yè)知識，排除一些易混淆的疾病當(dāng)前35頁，總共70頁。樣本來源上偏倚常發(fā)生4種偏倚

集中性偏倚（Centripetalbias)

傾向性偏倚(Populantybias)

轉(zhuǎn)診偏倚(Refferralbias)

診斷條件偏倚(Diagnosticaccessbias)當(dāng)前36頁，總共70頁。Example醫(yī)生檢索到來自兩個不同人群的研究證據(jù)：源于社區(qū)兒童發(fā)生癲癇的研究提示癲癇再發(fā)生的危險性是1.5%～4.6%源于醫(yī)院的研究證據(jù)提示兒童高熱誘發(fā)癲癇的再發(fā)生危險性為2.6%～76.9%。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)哪個證據(jù)解答患兒父母問題？37當(dāng)前37頁，總共70頁。

首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人2.研究對象都處于疾病早期或疾病的同一階段？研究起始點是否明確？研究起始點最好在病程早期

InceptionCohort至少應(yīng)在相同病程階段 ZeroTime（心肌?。ǖ?次PTCA后)（心律失常）當(dāng)前38頁，總共70頁。3.隨訪時間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊列中每一個病人，直到痊愈或發(fā) 生其他疾病或死亡。

對每一例病人都應(yīng)進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅持隨訪和失訪的原因。當(dāng)前39頁，總共70頁。追蹤時間

根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時間后，確定追蹤時間長短（需要專業(yè)知識）。隊列研究難以做到對每例納入對象進行全程隨訪，時間越長，失訪可能性越大。當(dāng)前40頁，總共70頁。失訪多少危及研究結(jié)果真實性？5％以下，偏倚較小。

20％，嚴(yán)重影響結(jié)果真實性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪當(dāng)前41頁，總共70頁。

應(yīng)進一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實性當(dāng)前42頁，總共70頁。失訪可能和預(yù)后無關(guān)

如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時，可能對研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)

因為疾病好轉(zhuǎn)，死亡、疾病不良進展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等當(dāng)前43頁，總共70頁。假如：研究納入100個患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8%

。

“最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活 （4例死亡/（84追蹤＋16例失訪）＝4％。

“最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡 （4例死亡＋16例失訪）/（84例追蹤＋16例失訪）＝20％。 其結(jié)果與研究報道的病死率相差4倍。

4％的結(jié)果與實際報道的4.8％的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。敏感性分析:與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān)

當(dāng)前44頁，總共70頁。4.是否采用客觀的預(yù)后終點指標(biāo)?

采用明確，客觀的疾病終點指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。當(dāng)前45頁，總共70頁。

對疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義

結(jié)局的兩個極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易 發(fā)生偏倚.

在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)來定義這些結(jié)果事件,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾〕

當(dāng)前46頁，總共70頁。

作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法當(dāng)前47頁，總共70頁。期望偏倚(expectationbias)

即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（diagnostic-suspiciousbias)

研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素 的證據(jù)，而對待對照組則否。當(dāng)前48頁，總共70頁。A

需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛,暫時性腦缺血發(fā)作 收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。B客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法當(dāng)前49頁，總共70頁。6.是否校正過影響預(yù)后的其他因素？對重要的預(yù)后因素進行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實性嗎？目的

排除混雜因素當(dāng)前50頁，總共70頁。如: 在非瓣膜性房顫病人中，左房擴大者較左房大小正常者有更高的卒中危險性嗎？排除左房擴大的混雜因素當(dāng)前51頁，總共70頁。調(diào)整方法1分層分析:分層因素為左房擴大

是否腦是卒中否abcda+bc+da+cb+dN左房擴大X2檢驗當(dāng)前52頁，總共70頁。

多元回歸分析（多因素分析）

Framingham研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險性是非風(fēng)心病房顫者的6倍。當(dāng)前53頁，總共70頁。

需要了解在一段時間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果是在一段時間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。A.疾病結(jié)局的概率估計研究的結(jié)果是如何?當(dāng)前54頁，總共70頁。疾病預(yù)后評定的指標(biāo)病死率(case-fatalityrate)： 在患某病患者總?cè)藬?shù)中，死于該病的患者所占的比例

治愈率(curerate)

在患某病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例病死率（％〕＝死于該病的患者人數(shù)患某病的患者人數(shù)100%治愈率（％〕＝患某治愈的患者人數(shù)患該病接受治療的總患者人數(shù)100%當(dāng)前55頁，總共70頁。緩解率（remissionrate)復(fù)發(fā)率(recurrencerate)致殘率（disabilityrate)當(dāng)前56頁，總共70頁。生存率(survivalrate):常用三種描述方法某一特定時間點的生存百分數(shù)(Percentage)

（如1年生存率、5年生存率）中位生存期（Mediansurvival）

研究中50%的患者死亡所需隨訪的時間生存率曲線〔Survivalcurves〕

在每一個時間點，研究樣本中沒有發(fā)生該結(jié)果的比例。當(dāng)前57頁，總共70頁。當(dāng)前58頁，總共70頁。預(yù)后因素危險度指標(biāo)---RR、OR RR=1:預(yù)后因素對疾病有影響

RR>1：疾病不良的預(yù)后因素

RR<1：疾病的保護性因素

RR=1：因素與疾病預(yù)后無關(guān)當(dāng)前59頁，總共70頁。B.預(yù)后結(jié)果估計的精確性如何？計算ConfidentInterval（CI〕以查預(yù)后估計的精確性。生存率曲線早期包括了更多的病人，早期的估計更精確，CI更窄。95%CI下限>1，有意義。當(dāng)前60頁，總共70頁。

判定結(jié)果的實用性如何？

是否適合自己的病人？1．研究納入的病人與自己的病人相似嗎?

文章應(yīng)詳細描述納入的病人特征，將這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點）與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果當(dāng)前61頁，總共70頁。例：法華令顯著降低非風(fēng)濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險。一研究顯示：長期房顫患者（青年到60歲無心肺疾患者），經(jīng)過15年，腦梗塞僅1.3％。過渡強調(diào)了法華令對該組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用（出血的可能）。2．研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎?當(dāng)前62頁，總共70頁。3.證據(jù)對我們提供或告訴病人

的有關(guān)決定會有重要影響嗎？

如果證據(jù)提示不治療，預(yù)后良好，我們與病人的討論應(yīng)反映此事實，那么討論的問題將是“是否給患者治療？”無癥狀的裂孔疝，無癥狀