慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座

慢性腎功效衰竭（CRF）定義各種原因引發(fā)慢性腎臟結構和功效障礙，病史大于3個月，包含GFR正常或不正常病理損害，血尿異常，影響異常，或不明原因GFR下降大于3個月慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第1頁病因（Etiologe）

原發(fā)性腎小球疾病(60%)高血壓腎病糖尿病腎病小管間質性疾病慢性腎盂腎炎慢性間質性腎炎多囊腎SLE慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第2頁慢性腎臟病分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取辦法—————————————————————————————1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診療和治療合并癥，延緩腎病進展，控制CVD發(fā)生危險原因2腎損害，GFR輕度下降60~89預計腎病進展快慢3腎損害，GFR中度下降30~59評定和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15~29為腎臟替換治療做準備5腎功效衰竭＜15或透析假如存在尿毒癥，進行腎臟替換治療慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第3頁發(fā)病機制（pathophysiology）（一）腎功效進行性惡化機制1.腎小球高濾過（highfiltration）2.腎小球高代謝3.血壓增高（hypertension）4.脂質代謝紊亂5.腎小管間質損傷慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第4頁腎小球高濾過

殘余腎單位代償性增大單個腎單位GFR（SNGFR）↑腎小球高濾過腎小球高壓力（HighInfusion）腎小球高灌注（HighPressure）腎小球高濾過（HighFiltration）

最終致腎小球硬化慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第5頁尿蛋白是腎功惡化危險原因蛋白質沉積系膜區(qū)，使系膜基質增生，腎小球硬化；腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質釋放降低，對系膜細胞增殖抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進入腎間質，開啟炎癥反應，促進腎單位功效受損和腎小球硬化。慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第6頁腎小管間質損傷促進腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質血管床降低，腎小球毛細血管壓力升高，造成腎小球硬化；腎小管上皮細胞分泌細胞因子，造成腎小球硬化；腎小管回吸收功效下降，管內水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功惡化。慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第7頁發(fā)病機制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀發(fā)病機制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質代謝產物（productsofproteinmetabolism）細菌代謝產物（productsofbacteriametabolism）中分子物質（productsof微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營養(yǎng)與代謝失調慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第8頁發(fā)病機制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀發(fā)病機制

3.矯枉失衡學說（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

4.內分泌異常EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗

慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第9頁

臨床表現

（ClinicalManifestations）胃腸道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出現癥狀。表現為食欲不振、惡心、嘔吐。晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。

心血管（Carduvascular）動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）高血壓（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第10頁臨床表現

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）貧血（Anemia）出血傾向（BleedingDiathesis）白細胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）過分換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第11頁臨床表現

（ClinicalManifestations）神經、肌肉表現（NeuropathyandMyopathy）

中樞神經：尿毒癥腦病周圍神經：“不安腿綜合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎皮膚表現（Dermatologic）

皮膚搔癢、色素從容、尿素霜、轉移性鈣化慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第12頁臨床表現（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現

腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。≧enalOsteodystrphy）

高轉化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease）低轉化性骨?。╨ow-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨?。é?微球蛋白淀粉樣物質沉積）慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第13頁臨床表現（ClinicalManifestations）

內分泌代謝紊亂（Endocrinologic）

EPO↓1-羥化酶↓PTH↑甲狀腺功效減退性功效減退（SexualDisorder）

慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第14頁臨床表現（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）

是CRF病人主要死亡原因之一；免疫功效紊亂、白細胞功效障礙；致病微生物毒力增強；常見感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第15頁臨床表現（ClinicalManifestations）代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）

是尿毒癥病人最常見死亡原因之一；代謝性酸中毒產生主要原因：①GFR↓，酸性代謝產物潴留②腎小管泌氫功效受損③腎小管泌氨能力降低

慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第16頁臨床表現（ClinicalManifestations）

水、電解質平衡失調失水/水過多失鈉/鈉潴留高鉀血癥/低鉀血癥低鈣血癥/高鈣血癥高磷血癥高鎂血癥鋁蓄積慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第17頁腎功效不全臨床分期

分期

ScrCcr臨床表現

（μmol/L）（ml/min）

代償期＜133＞50常無癥狀

氮質血癥期＜44550~25輕度貧血、夜尿增多、無顯著尿毒癥癥狀

腎衰竭期＞44525~10顯著消化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期）代謝性酸中毒

腎衰竭終末期＞800＜10各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化（尿毒癥晚期）系統(tǒng)癥狀、電解質和酸堿平衡紊亂

慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第18頁試驗室檢驗

（LabExamination）血常規(guī)檢驗尿液檢驗腎功效檢驗血生化檢驗慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第19頁診療（Diagnosis）有可引發(fā)慢性腎衰竭疾病原發(fā)性腎臟疾?。≒rimary）繼發(fā)性腎臟疾?。⊿econdary）腎活檢適應癥和禁忌癥

雙腎縮?。v徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第20頁慢性腎衰竭惡化可逆原因原發(fā)病未得到有效控制或加重血容量不足感染腎毒性藥品尿路梗阻心力衰竭或嚴重心律失常急性應急狀態(tài)血壓波動其它：嚴重貧血、電解質紊亂等慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第21頁判別診療

(DifferentialDiagnosis)

CRF常存在多系統(tǒng)損害臨床表現和體征，應與對應系統(tǒng)疾病判別。慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第22頁治療（Treatment）

早、中期CRF治療

病因和加重原因治療營養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析

終末期腎衰竭（ESRD）治療

透析—腹膜透析和血液透析腎移植慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第23頁營養(yǎng)治療

(NutritionTherapy)確保足夠能量攝入（126~147kj/d）低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）LPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）維生素慢性腎衰竭醫(yī)學知識專家講座第24頁心血管并發(fā)癥治療

高血壓

靶目標：130/80~85mmHg125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d）

理想降壓藥品：

對腎臟毒副作用小對左室肥大有恢復或抑制作用