無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座

NIPPV基本工作程序1.

適當工作/監(jiān)護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.病人教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶適當連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數(shù)初始化。8.逐步增加輔助通氣壓力和容量(適應過程）。9.嚴密監(jiān)護。10.療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應12.輔助治療（濕化，排痰等）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第1頁1.建立開展NIPPV基礎(chǔ)條件人員培訓（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎(chǔ)知識，適應癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地（ICU，病房，人員/病人百分比）設(shè)備（連接方法，呼吸機）監(jiān)護和緊急插管條件無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第2頁無創(chuàng)通氣臨床應用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理早期呼吸功效不全ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機時機拔管脫機后無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第3頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用方面關(guān)系相互補充而不是相互代替無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第4頁無創(chuàng)通氣適用場所急診科ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）家庭、小區(qū)圍手術(shù)期（外科麻醉）康復治療NIPV無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第5頁無創(chuàng)通氣適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質(zhì)纖維化NIPV無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第6頁無創(chuàng)通氣禁忌癥心跳呼吸停頓不合作；合并其它器官功效衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第7頁必要性：消除恐懼，爭取配合，提升依從性，安全應急教育內(nèi)容：講述治療目標（緩解癥狀﹑幫助康復），連接和拆除方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰處理，可能不良反應（漏氣等）等。3.病人教育無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第8頁4.試用和適應連接方法試用各種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)整好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家眷）試驗緊急拆除方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低壓力）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第9頁無創(chuàng)正壓通氣連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第10頁無創(chuàng)通氣連接藝術(shù)為病人選擇最適當鼻/面罩、頭帶及其它附件，直接決定無創(chuàng)通氣成功是否細節(jié)決定成?。o創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第11頁偉康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第12頁ComfortLite

CorfortCurve無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第13頁頭帶、頭帽屢次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第14頁漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺漏氣閥無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第15頁漏氣接頭漏氣量漏氣接頭漏氣量隨呼吸機壓力上升而增加!ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力關(guān)系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力關(guān)系無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第16頁漏氣接頭漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭漏氣量相同PEV漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最正確無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第17頁頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第18頁同時性能最大壓力，最大漏氣賠償能力控氧模塊，氧濃度調(diào)整模式選擇監(jiān)測（潮氣量）和報警無創(chuàng)呼吸機選擇

無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第19頁BiPAP?呼吸機通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成百分比輔助通氣模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第20頁什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第21頁什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱病人即BiPAP?呼吸機能夠在一定條件下用于有創(chuàng)通氣無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第22頁什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人呼吸周期小于后備通氣頻率對應周期時，為S模式；當病人呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等候6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第23頁什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人呼吸頻率大于后備通氣頻率對應周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥病人僅BiPAP?Synchrony有該模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第24頁什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure連續(xù)氣道正壓通氣病人有較強自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助病人無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第25頁新通氣模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成百分比輔助通氣新一代輔助通氣模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第26頁基本概念

輔助并擴大病人通氣量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第27頁PAV有優(yōu)勢病人舒適度提升人機同時性提升氣道峰壓降低鎮(zhèn)靜藥品使用降低降低過分通氣降低肌肉萎縮最生理化通氣模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第28頁AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量確保壓力支持AVAPS自動調(diào)整壓力支持水平，以確保病人取得足夠潮氣量AVAPS可用于BiPAP?

Synchrony中除CPAP以外全部模式：S，S/T，T，PC新通氣模式2----AVAPS無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第29頁AVAPSAVAPS能夠了解為自動BiPAP依據(jù)設(shè)定目標潮氣量,自動調(diào)整病人吸氣壓力(IPAP)無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第30頁AVAPS優(yōu)點AVAPS配合BiPAP技術(shù)和Auto-Trak機制觸發(fā)和切換靈敏度高峰流速漏氣賠償IPAP值伴隨每一次呼吸逐步改變改進病人舒適性和同時性該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量在改進病人舒適性和同時性基礎(chǔ)上，提升機械通氣安全性能夠用于各種類型病人遠期可降低醫(yī)護人員工作量無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第31頁6.初使參數(shù)設(shè)置英國胸科學會年推薦治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時，通氣模式和參數(shù)設(shè)置為：S/T模式，呼氣氣道正壓為0.39-0.49KPa（4-5cmH2O），吸氣氣道正壓（IPAP）為1.18-1.47KPa（12-15cmH2O），并逐步增至1.96KPa（20cmH2O），備用支持頻率為15/min,備用I:E為1:3。無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第32頁治療時間和療程還未有明確標準。多數(shù)文件報導每次用3-6小時，天天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長久應用。無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第33頁7.主要監(jiān)測指標主觀反應主要生命體征（RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌是否減輕Bp,HR,P)呼吸生理指標（血氧飽合度，潮氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有沒有并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第34頁8.療效判斷經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標顯著改進。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時后應全方面評定患者普通情況及動脈血氣結(jié)果。無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第35頁

應用無創(chuàng)通氣臨床應用策略

主動常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改進(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣幫助脫機無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第36頁HARMONY操作程序--連接管路報警及電源指示器操作控制面板顯示器無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第37頁壓力接通關(guān)閉按鈕回路連接處濕化液無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第38頁AC電源指示燈DC電源指示燈綠色高優(yōu)先級別警報低中優(yōu)先級別報警黃色無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第39頁加熱濕化按鈕斜坡按鈕警報靜音按鈕滾動按鈕警報重置按鈕用戶按鈕無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第40頁電源入口輸入端軟線固定裝置通信連接端口軟線固定裝置Rd卡連接部位過濾器蓋無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第41頁IPAPEPAP呼吸頻率吸氣時間轉(zhuǎn)換模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第42頁預計漏氣率（之前6次平均值）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第43頁呼吸頻率無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第44頁每分鐘通氣量無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第45頁潮氣量無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第46頁加熱濕化設(shè)置無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第47頁1、同時按右側(cè)用戶鍵及報警靜音鍵顯示開鎖圖標：轉(zhuǎn)換模式無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第48頁2、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整IPAP：無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第49頁2、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整EPAP：無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第50頁3、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整BPM：無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第51頁4、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整TI吸氣時間設(shè)置無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第52頁5、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整BI-FLEX(S模式）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第53頁6、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整RAMP:無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第54頁7、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整起始壓力：斜坡開啟壓力（依據(jù)睡眠舒適程度調(diào)整）無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第55頁8、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整壓力上升時間：壓力上升時間無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第56頁9、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整窒息報警時間：呼吸暫停報警無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第57頁10、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整管道脫落報警：連接斷開警報無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第58頁11、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并顯示治療時間：無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第59頁12、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整背景燈：按鍵背景燈光設(shè)置無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第60頁13、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)整設(shè)置鎖開關(guān)：無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第61頁

護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;勉勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡可能閉嘴,用鼻呼吸,預防腹脹;指導患者在碰到緊急情況(如咳嗽、咳痰或嘔吐)時能快速拆除連接,防止誤吸；無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第62頁呼吸困難癥狀加重同時不良低氧血癥改進不顯著CO2潴留改進不顯著BiPAP呼吸機使用中常見問題無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第63頁呼吸困難癥狀加重

原因：精神擔心、鼻/面罩恐懼過分用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發(fā)覺禁忌癥，如未經(jīng)引流氣胸

處理方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整適當EPAP調(diào)整適當PS仔細查體排除禁忌癥無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第64頁同步不良

原因：

精神擔心漏氣過大管道積水過多機器故障

處理方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩佩帶、加用下頜帶、降低漏氣口開放、檢驗管道是否漏氣及時去除管道積水、調(diào)整適當濕化溫度維修無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第65頁低氧血癥改進不顯著

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它辦法？處理方法：適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提升IPAP檢驗氧源提升吸入氧流量及時吸痰調(diào)整適當漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療辦法無創(chuàng)呼吸機的臨床應用專家講座第66頁CO2潴留改善不明顯

原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？

處理方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩全部開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采取PEV排氣閥適當調(diào)整EPAP，抵消PEEPi，降低重復呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療無創(chuàng)呼吸機的臨床應用