慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座

美國JNC6匯報---ArchInterMed,1997,157:2413-2446WHO/ISH1999指南---JHypertens,1999,17:151-183中國高血壓防治指南

1999.10慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第1頁美國JNC7匯報---JAMA,，289:2560-2572ESH/ESC指南JHypertens,，21:1011-1053WHO/ISH指南JHypertens,：21:1983-1992慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第2頁MDRD試驗概況:

美國NIH領導，15個腎病中心參加，前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗

840例慢性腎功效不全病人,每4個月觀察一次GFR改變（125I-碘酞酸鹽去除率）,平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進展1984~1985年設計，1985~1988年預試驗,1988~1993年正式試驗，1994~1999年總結，公布結果（5+10篇論著）

腎實質高血壓降壓目標值慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第3頁MDRD試驗高血壓研究總結文件：試驗設計文件：

1.ControlledClinTrials1991;12:5662.AmJKidneyDis1992;29:18試驗總結文件：

1.NewEnglJMed1994;330:8772.AnnInternMed1995;123:7543.JAmSocNephrol1995;5:20374.Hypertension1997;29:6415.Hypertension1997;30:428腎實質高血壓降壓目標值慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第4頁腎實質高血壓降壓目標值

尿蛋白≥1克/日時，平均動脈壓(MAP)應控制達92mmHg（125/75mmHg）以下；

尿蛋白<1克/日時，

MAP應控制達97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更主要

對并發(fā)冠心病腎實質性高血壓患者也安全對并發(fā)腦卒中腎實質性高血壓患者安全否？“腎臟病改變飲食研究”（MDRD）美國1994～1997慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第5頁腎實質高血壓降壓藥品選擇

要能有效降低血壓！

常首選長期有效降壓藥

常需各種降壓藥配伍應用——假如不能將血壓降達目標值，即不能有效保護靶器官慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第6頁腎實質高血壓降壓藥品選擇

要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！

腎實質性高血壓病人常需終生服藥，

當他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，應十分注意降壓藥對這些代謝影響慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第7頁降壓藥品對血脂、血糖及血尿酸影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管擔心素轉換酶抑制劑血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第8頁腎實質高血壓降壓藥品選擇

要能最有效地保護腎臟！

血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI）血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣通道阻滯劑（CCB）其它降血壓藥品慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第9頁血管擔心素轉換酶抑制劑治療適應證：

降低系統(tǒng)高血壓降低尿蛋白排除延緩腎功效損害進展慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第10頁腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管擔心素原血管擔心素Ⅰ血管擔心素ⅡACE非ACE動脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第11頁慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第12頁ACEI類藥品降血壓機制血管擴張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第13頁慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第14頁血管擔心素轉換酶抑制劑作用機理：能有效降低腎小球內高壓

降低系統(tǒng)高血壓→降低球內高壓（間

接作用）

擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈

→降低球內高壓（直接作用）

慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第15頁

ACEI致出球小動脈擴張，從而降低球內高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內壓出球小A擴張入球小動脈毛細血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第16頁血管擔心素轉換酶抑制劑作用機理：改進腎小球濾過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質通透性

ACEI阻斷了AⅡ生成，故能降低尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第17頁血管擔心素轉換酶抑制劑作用機理：降低腎小球內細胞外基質(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球細胞增多ECM產(chǎn)生

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成

→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→

纖溶酶及基質金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生降低→

ECM降解降低

--ACEI阻斷了AⅡ上述致病作用，降低ECM蓄積慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第18頁降低腎小球內“三高”間接效應直接效應改進腎小球濾過膜選擇通透性降低細胞外基質蓄積

治療機制：血壓依賴非血壓依賴腎小球血液動力學效應非腎小球血液動力學效應血管擔心素轉換酶抑制劑慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第19頁血管擔心素轉換酶抑制劑

①減低腎小球內“三高”②改進腎小球濾過膜選擇通透性③降低細胞外基質蓄積降低尿蛋白排泄延緩腎損害進展慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第20頁血管擔心素轉換酶抑制劑

用藥注意事項：

SCr＜3mg/dl時可用ACEI治療，不過需注意以下副作用：

①引發(fā)高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

----前者為正常反應，后者提醒腎臟缺血

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭2月內SCr升高幅度＞30～50％慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第21頁血管擔心素轉換酶抑制劑

腎缺血常見病因：過分利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴重左心衰竭→心搏出量降低非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注降低慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第22頁血管擔心素轉換酶抑制劑

腎缺血造成SCr異常增高處理：暫停用ACEI，糾正腎缺血

腎缺血被糾正

腎缺血不能糾正

再用ACEI禁用ACEI慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第23頁

血管擔心素轉換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無改變調整ACEI劑量使血壓達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達標加其它降壓藥使血壓達標檢驗有沒有腎缺血停用ACEIArchInternMed,,160:685-693慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第24頁血管擔心素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

ARB在治療高血壓上可能有

ACEI

療效，還可能比

ACEI有以下優(yōu)點：

①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用

②療效不受AⅡ非ACE催化生成影響

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響

④促進AⅡ與AT2受體結合發(fā)揮效應慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第25頁血管擔心素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有以下不一樣：

①擴張出、入球小動脈強度差異，ARB不如ACEI顯著（AT1受體密度學說，緩激肽學說）

②腎臟貯鉀作用

ARB

比

ACEI輕（前列腺素作用）慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第26頁血管擔心素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

在反抗細胞外基質（ECM）蓄積上，ARB與ACEI可能有以下不一樣：

ACEIARBAⅡ刺激ECM生成阻斷阻斷AⅡ抑制ECM降解阻斷無效（AⅡ在氨肽酶作用下轉變?yōu)锳

Ⅳ,然后與血管內皮細胞上A

Ⅳ受體結合刺激PAI-1合成）慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第27頁血管擔心素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

藥品作用

ACEIARB高血壓

↓↓↓↓入球小動脈阻力↓↓出球小動脈阻力↓↓↓↓↓腎小球濾過率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第28頁血管擔心素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑藥品作用

ACEIARB血尿酸–↓↓*血清鉀

↑↑↑RI時調整劑量多數(shù)是否HD時調整劑量多數(shù)是否注*僅氯沙坦有此作用慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第29頁ACEI療效：ACEI試驗（1993，Lewis等，DN1）

AIPRI試驗（1996，Maschio等）

REIN試驗（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK試驗（，Wright等，高血壓腎?。?/p>

ESPIRAL試驗（,Marin等）

J-MIND試驗（,Baba等，DN2）

AT1RA療效：RENAAL試驗（,Brenner等，DN2）

IDNT試驗（，Lewis等，DN2）ACEI/ARB治療循證醫(yī)學試驗慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第30頁鈣通道阻滯劑相關雙氫吡啶類CCB保護腎臟作用爭論：

降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內高壓擴張入球小動脈＞擴張出球小動脈→增加腎小球內高壓慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第31頁鈣通道阻滯劑

---

有沒有保護作用關鍵是能否將血壓降達目標值

如能將血壓控制達目標值

即能有效保護腎臟

慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第32頁雙氫吡啶CCB血壓非依賴性腎臟保護作用

降低腎臟肥大

調整系膜大分子轉運降低生長因子促有絲分裂作用降低自由基形成

增加一氧化氮生成抑制血小板聚集

降低殘余腎臟代謝活性

改進尿毒癥性腎鈣質從容鈣通道阻滯劑慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第33頁鈣通道阻滯劑腎小球損傷與毛細血管壓力和血管壁張力相關血管壁張力由腎小球內壓力（PGC）

和血管半徑（RGC）決定

腎臟肥大 腎小球毛細血管半徑

血管壁張力慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第34頁

用Northernblot,Westernblot或酶譜法檢驗了五種CCBs對平滑肌細胞和成纖維細胞對細胞外基質作用

結論:CCBs能抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成CCBs能增強MMPCCBs能抑制TIMP——所以，CCBs含有抑制細胞外基質蓄積作用Michaeletal.ProcNatlAcadSciUSA1996；93：5478～82鈣通道阻滯劑慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第35頁當應用ACEI/ARB后血壓仍不能控制達標時，方才配伍應用雙氫吡啶CCB

增強降血壓治療效果

更有效延緩腎損害進展若非ACEI/ARB禁忌，不首選及單獨應用雙氫吡啶CCB鈣通道阻滯劑慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第36頁

CCB在治療腎實質性高血壓上并非第一選擇藥，不過，是應用最多降壓藥品。因為：①為有效降壓ACEI/ARB常需配伍CCB應用；②當ACEI/ARB副作用限制應用時，CCB仍能應用。鈣通道阻滯劑慢性腎臟病的高血壓治療宣講專家講座第37頁