二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)

山西省二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)

（年版）

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第1頁病理在臨床醫(yī)學(xué)中地位病理診療至今依然是全部診療方法中最具權(quán)威性“金標(biāo)準(zhǔn)”;臨床病理工作在評價、促進(jìn)和帶動醫(yī)院診療正確率、治療水平、科研水平和醫(yī)院管理水平等方面均發(fā)揮主要作用。

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第2頁現(xiàn)實狀況伴隨整個國民經(jīng)濟情況改進(jìn)，人們對醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)要求隨之增高,臨床病理工作職業(yè)風(fēng)險已日漸凸現(xiàn)，糾紛和事故已常有出現(xiàn),由此給病人、社會、醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生帶來了沉重負(fù)擔(dān),并對醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展帶來巨大負(fù)面影響。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第3頁病理與臨床親密配合主要性及時、準(zhǔn)確做出病理診療無疑需要病理醫(yī)生豐富經(jīng)驗同時也需要臨床親密配合,雙方良好配合能夠大大提升病理診療及時性和準(zhǔn)確性,反之二者相互脫節(jié)，缺乏溝通造成病理診療延遲甚至誤診。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第4頁臨床方面申請單填寫:真實姓名，性別，年紀(jì)，現(xiàn)病史，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥史，手術(shù)所見等應(yīng)填寫清楚。標(biāo)本切勿一物兩送、不然盲人摸象造成錯誤或不一樣病理診療為大忌。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第5頁病理方面時效性：因為扶持不夠以及收費標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不到位等等原因制約，我國大部分地域病理科設(shè)備落后，人員素質(zhì)偏低，工作程序依然比較落后，往往在時間上不能滿足臨床和患者需要。水平：因為病理隊伍人員技術(shù)水平參差不齊，基本訓(xùn)練普遍缺乏，造成診療水平參差不齊，很輕易引發(fā)醫(yī)療糾紛糾正病理診療注意技巧，借閱切片注意把關(guān)。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第6頁相互溝通，相互保護(hù)呼吁臨床病理相互溝通和交流，勉勵臨床醫(yī)生了解一定病理知識，在工作中將常規(guī)病理檢驗必要性和主要性對患者進(jìn)行必要介紹。臨床病理科親密配合，相互保護(hù)。病理醫(yī)生也要多了解臨床知識，了解臨床醫(yī)生和病人要求，盡一切努力為臨床與患者服務(wù)。切勿相互推諉，有意制造糾紛突破了道德底線。

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第7頁行政管理部門應(yīng)真正了解病理工作終究是怎麼回事，了解當(dāng)前病理工作難度和需要，真正給予有利支持與幫助，從而防止病理工作者孤軍作戰(zhàn)，孤立無援尷尬處境。在處理醫(yī)療糾紛以及日常工作中加強醫(yī)療保護(hù)，這一樣也是對醫(yī)院整體發(fā)展和全方面醫(yī)療安全基本要求。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第8頁病理管理與連續(xù)改進(jìn)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南》要求，含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)服務(wù)項目,滿足臨床診療需要。評審標(biāo)準(zhǔn)1二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第9頁評審標(biāo)準(zhǔn)1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診療保障能力。病理科/室應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)服務(wù)項目。凡開展腫瘤手術(shù)醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診療保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第10頁評審關(guān)鍵點11.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功效任務(wù)需要。2.服務(wù)項目滿足臨床工作需求，最少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診療、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.全部病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)要求。

符合“C”，并對醫(yī)院尚不能提供部分病理學(xué)診療服務(wù)項目可與有資質(zhì)三甲醫(yī)院簽署委托服務(wù)協(xié)議，有明確委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。

符合“Ｂ”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第11頁評審方法1

1.病理科設(shè)置及管理。2.開展服務(wù)項目資料。3.服務(wù)項目收費資料。查看與有資質(zhì)三甲醫(yī)院簽署委托服務(wù)協(xié)議。

查看病理科設(shè)置及管理情況。

【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第12頁評審標(biāo)準(zhǔn)2應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)工作場所評審關(guān)鍵點21.病理科/室布局合理，符合生物安全要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格消毒及核查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！荆谩俊荆隆俊荆痢糠稀埃谩保±砜朴梅棵娣e滿足工作需要。

符合“B”，并環(huán)境到達(dá)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第13頁評審方法21.實地檢驗病理科布局分區(qū)劃分及設(shè)施設(shè)備配置情況，并查看消毒及核查制度。2.查看標(biāo)本接收室、取材室消毒設(shè)備。

實地查看病理科用房面積及防護(hù)情況。

【Ｃ】【Ｂ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第14頁病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配置雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。

【Ｃ】評審標(biāo)準(zhǔn)3病理科有必需專業(yè)技術(shù)設(shè)備。評審關(guān)鍵點3符合“Ｃ”，并以上設(shè)備缺乏1項?！荆隆俊荆痢糠稀癇”，并全部符合要求。

評審方法3現(xiàn)場查看設(shè)備配置情況。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第15頁評審標(biāo)準(zhǔn)4病理診療和技術(shù)人員資質(zhì)符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南》要求，診療與制片質(zhì)量符合相關(guān)要求。評審關(guān)鍵點4【Ｃ】人員配置合理，有各級各類人員崗位職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)人員知曉并推行本崗位工作職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保±磲t(yī)師按照每百張病床0.5～1人配置，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1百分比配置。

評審方法41.看名冊及崗位職責(zé)等。

2.現(xiàn)場提問2-3人對本崗位職責(zé)知曉程度及推行情況。3.查看病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員數(shù)量和資質(zhì)，統(tǒng)計相關(guān)百分比。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第16頁評審標(biāo)準(zhǔn)5由具備病理學(xué)診療所要求資質(zhì)醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理.診療工作。

評審關(guān)鍵點51.出具病理診療匯報醫(yī)師含有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診療專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。2.快速病理診療醫(yī)師應(yīng)該含有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診療經(jīng)歷。3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師，不得出具病理匯報，包含細(xì)胞病理學(xué)匯報。

【Ｃ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第17頁評審關(guān)鍵點5符合“Ｃ”，并有些人才培養(yǎng)計劃，并落實。符合“B”，并有完善醫(yī)師專業(yè)水平定時考評制度。

【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第18頁評審方法51.查看出具病理診療匯報醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)證書，并抽查病理匯報單進(jìn)行核實。2.查看快速病理診療醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格證書，并抽查病理匯報單核實閱片診療經(jīng)歷?！荆谩俊荆隆坎榭慈瞬排囵B(yǎng)計劃及落實情況

查看醫(yī)師專業(yè)水平定時考評制度及落實情況。

【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第19頁評審標(biāo)準(zhǔn)6技術(shù)員資質(zhì)：細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)要求。（“免疫組化”可選）

評審關(guān)鍵點6【Ｃ】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)要求。2.未經(jīng)授權(quán)工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。

二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第20頁評審關(guān)鍵點6符合“Ｃ”，并1．繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。2．對技能培訓(xùn)考評不合格人員，有再培訓(xùn)統(tǒng)計。符合“Ｂ”，并對授權(quán)工作人員有再評價、再授權(quán)?！荆隆俊荆痢吭u審方法61.查看學(xué)歷證及繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料；2.查看資質(zhì)、質(zhì)量和完成時限等工作統(tǒng)計；3.查看技術(shù)員資格與分級授權(quán)管理制度。1.查看繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)情況，查對培訓(xùn)人員百分比。2.查看再培訓(xùn)統(tǒng)計。查看對授權(quán)工作人員再評價、再授權(quán)資料。【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第21頁評審標(biāo)準(zhǔn)7有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與辦法，實施并統(tǒng)計，環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合要求。評審關(guān)鍵點71．有定時對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度檢測匯報，確保有害氣體濃度在要求范圍，每年最少一次院外年度檢測匯報。2．有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或含有資質(zhì)機構(gòu)回收處理，禁止隨意傾入下水道。3．病理取材應(yīng)按照“Ｐ2”級試驗室設(shè)計,嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4．有易燃、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。5．接觸有害品工作人員定時體檢?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第22頁評審關(guān)鍵點7符合“Ｃ”，并主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺點提出改進(jìn)辦法。符合“Ｂ”，并環(huán)境保護(hù)、職業(yè)防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生?！荆隆?/p>

【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第23頁評審方法71.看有害氣體檢測匯報。2.回收制度，現(xiàn)場查回收設(shè)備、處理流程，回收機構(gòu)資質(zhì)。3.區(qū)域劃分。4.易燃品、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。5.工作人員健康檔案。6.主管部門監(jiān)管統(tǒng)計。7.查閱環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料，并實地檢驗。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第24頁評審標(biāo)準(zhǔn)8及時提供規(guī)范病理診療匯報，有嚴(yán)格審核制度。病理診療應(yīng)按攝影應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。

評審關(guān)鍵點81．有規(guī)范病理診療制度與流程，2．有醫(yī)師診療前對申請單和切片核查制度，3．對于不清楚內(nèi)容及時聯(lián)絡(luò)送檢醫(yī)師，4．閱片全方面，不要遺漏病變，5．有上級醫(yī)師會診制度及統(tǒng)計。6．向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)匯報制度，7．疑難病例上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名，8．病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具病理診療匯報解釋說明。9．科內(nèi)疑難病例會診制度,有統(tǒng)計和簽字。10．常規(guī)診療匯報準(zhǔn)確率≥95%?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第25頁符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)診療匯報準(zhǔn)確率≥97%。3．主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本冰凍與石蠟診療質(zhì)量。符合“Ｂ”，并1．常規(guī)診療匯報準(zhǔn)確率≥99%。2．依據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，連續(xù)改進(jìn)病理診療質(zhì)量。評審關(guān)鍵點8【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第26頁1.查看規(guī)范病理診療相關(guān)制度與流程。2．考評2-3名病理診療醫(yī)師，在進(jìn)行病理診療前，關(guān)鍵點2、3中要求核正確內(nèi)容。3.抽查10份切片及匯報統(tǒng)計，查對有沒有遺漏病變。4.查看上級醫(yī)師會診制度及對應(yīng)統(tǒng)計。5.抽查5例遲發(fā)匯報，與臨床醫(yī)師核實病理醫(yī)師有沒有說明遲發(fā)原因。6.查看疑難病例登記，抽查其中5例有沒有上級醫(yī)師復(fù)核及署名。7．查看病理診療匯報解釋說明統(tǒng)計，病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)師對病理診療匯報疑問解釋說明。8.查看科內(nèi)疑難病例會診制度及執(zhí)行情況。9.抽查20-50份有病理診療匯報

評審方法81.查看資料。2.抽查切片。3.查看主管職能部門對相關(guān)制度落實監(jiān)管資料及持

續(xù)改進(jìn)效果?！荆谩俊荆隆慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第27頁評審標(biāo)準(zhǔn)9病理診療匯報書按時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。評審關(guān)鍵點91．對病理診療匯報內(nèi)容與格式有明確要求。（1）病理號、送檢科室、患者姓名、性別、年紀(jì)、標(biāo)本

部位、門診號和（或）住院號。（2）大致描述、鏡下描述和病理診療。（3）其它需要匯報或提議內(nèi)容。（4）匯報醫(yī)師署名（蓋章），匯報時間。（5）病理斷匯報表述和書寫準(zhǔn)確和完整，用漢字或國際通用規(guī)范術(shù)語。【Ｃ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第28頁2．診療與臨床診療不符合時，需重新審查，3．匯報5個工作日內(nèi)≥85%，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4．禁止偽造病理診療匯報，不得提供有病理醫(yī)師署名

空白病理匯報書。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表

性不夠影響診療，

均需在匯報中說明?！荆谩糠稀埃谩保?．匯報5個工作日內(nèi)≥90%，2．病理匯報書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90%。符合“Ｂ”，匯報5個工作日內(nèi)≥95%，匯報書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第29頁評審方法91.查看20份病理診療匯報單；2.提問2名病理醫(yī)師：病理診療與臨床診療不符合時如

何重新審查；3.有沒有禁止偽造診療匯報或提供有病理醫(yī)師署名空

白病理學(xué)匯報書要求，查投訴統(tǒng)計；4.查看病理診療匯報單5份，對原始樣品過小或在采集

過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠等在病理匯報

中說明情況。5.抽查20份病理診療匯報單，核實病理診療匯報5個工作日發(fā)出率?！荆谩坎榭促Y料證實上述制度執(zhí)行有效性?！荆隆慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第30頁評審標(biāo)準(zhǔn)10有病理診療匯報補充、更改或遲發(fā)制度與程序。評審關(guān)鍵點101．有病理診療匯報補充、更改或遲發(fā)、制度：（1）匯報發(fā)出后，非標(biāo)準(zhǔn)性問題以補充匯報形式修改，（2）標(biāo)準(zhǔn)性問題需做出更改并馬上通知臨床醫(yī)生，（3）補充或更改匯報均遵照補充更改制度與審批流程，

并有完整統(tǒng)計。（4）因為一些原因（深切、補取材、特染、免疫組化、脫鈣

疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定）延遲取材、制

片，或進(jìn)行其它檢測，2.不能準(zhǔn)期簽發(fā)診療匯報時，需以口頭或書面通知相關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明原因?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第31頁評審關(guān)鍵點10符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診療匯報醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。符合“Ｂ”，并病理匯報單簽字與授權(quán)文件符合率100%?！荆隆俊荆痢吭u審方法101.查看病理診療匯報補充、更改或遲發(fā)管理制度與程序，符合關(guān)鍵點（1）、（2）要求，并在病理檔案中有完整統(tǒng)計，2.查看不能準(zhǔn)期簽發(fā)病理學(xué)診療匯報書時，以口頭或書面通知相關(guān)臨床醫(yī)師或患方統(tǒng)計?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第32頁1.查管理制度、程序、統(tǒng)計、制度執(zhí)行有效性,2.補充、更改或遲發(fā)病理診療匯報醫(yī)師授權(quán)制度查看補充、更改或遲發(fā)病理診療匯報單5份，查對簽字醫(yī)師是否為授權(quán)醫(yī)師?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第33頁評審標(biāo)準(zhǔn)11評審關(guān)鍵點11有細(xì)胞學(xué)診療規(guī)范、制度。(可選)1．有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無菌操作。2．細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診療有相關(guān)制度與流程：（1）查對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診療匯報在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由含有資質(zhì)篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診療匯報簽發(fā)必須由含有資質(zhì)病理醫(yī)師完成?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第34頁評審關(guān)鍵點11符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．對細(xì)胞病理學(xué)診療匯報簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。3．抽查到達(dá)要求要求≥90%。符合“Ｂ”，并抽查到達(dá)要求要求≥95%?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第35頁評審方法111.查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范、醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場查無

菌操作。2.查看細(xì)胞學(xué)篩查與診療相關(guān)制度，應(yīng)符合關(guān)鍵點（1）-（4）各項要求。1.抽查20份細(xì)胞病理學(xué)診療匯報，并現(xiàn)場檢驗，核實標(biāo)準(zhǔn)中各項制度落實情況。2.查看細(xì)胞病理學(xué)診療匯報簽發(fā)醫(yī)師授權(quán)制度和登記。3.抽查20-50份細(xì)胞病理學(xué)診療匯報，查對到達(dá)要求要求百分比?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第36頁評審標(biāo)準(zhǔn)12建立規(guī)范院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度。（可選）評審關(guān)鍵點12參加衛(wèi)生行政部門授權(quán)本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會診書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。

【Ｃ】符合“C”，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。

符合“B”，并有實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診統(tǒng)計文件。

【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第37頁評審方法12查看書面文件/協(xié)議明示。

1.查看院際或遠(yuǎn)程病理切片會診相關(guān)制度與流程。2.隨機提問2-3名相關(guān)人員對院際或遠(yuǎn)程病理切片會診相關(guān)制度與流程知曉情況。

查看實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診統(tǒng)計文件。

【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第38頁評審標(biāo)準(zhǔn)13病理醫(yī)師能解讀病理檢驗結(jié)果，為臨床診療提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)處理病理診療問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通制度與流程，解釋病理檢驗結(jié)果，為臨床診療與外科手術(shù)方案提供支持。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第39頁評審關(guān)鍵點13有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實。符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．定時（最少每季度一次）召開臨床病理討論會。符合“Ｂ”，并臨床科室對病理科滿意度高?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第40頁評審方法13查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度。1．查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通、發(fā)覺問題并連續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計。2.查看臨床病理討論會統(tǒng)計。查看滿意度調(diào)查統(tǒng)計，并問詢臨床科室意見?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第41頁評審標(biāo)準(zhǔn)14科主任與具備資質(zhì)質(zhì)控人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)體，能夠用質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全方面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按要求開展質(zhì)量控制活動，并有統(tǒng)計。病理檢驗質(zhì)量管理辦法到位。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第42頁評審關(guān)鍵點141．由科主任與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療規(guī)范和質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4．有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。5．科室內(nèi)部全方面質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案與控制流程。6．有新增病理診療技術(shù)應(yīng)用審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育相關(guān)制度與程序。8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。【Ｃ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第43頁評審關(guān)鍵點14符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．有合理試驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差異出現(xiàn)原因程序與應(yīng)對辦法。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評定臨床影響。符合“Ｂ”，并質(zhì)控資料完整，近三年相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第44頁評審方法141.查看質(zhì)量與安全管理小組組成人員和職責(zé)。2.查看醫(yī)療質(zhì)量與安全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診療規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.查看科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4.查看醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。5.查看科室全方面質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案與控制流程。6.查看新增病理診療技術(shù)應(yīng)用審批與管理制度。7.查看開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育相關(guān)制度與程序。8.提問病理科2人對本崗位相關(guān)制度與流程知曉度。1.查看執(zhí)行上述制度相關(guān)資料，核實執(zhí)行有效性。2.查看室內(nèi)質(zhì)控及判斷差異出現(xiàn)原因程序與應(yīng)對辦法。查看近三年質(zhì)控資料完整性、有效性?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第45頁評審標(biāo)準(zhǔn)15病理檢驗申請單必須完整填寫患者相關(guān)資料，字跡清楚、內(nèi)容完整。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第46頁評審關(guān)鍵點151．有病理申請書書寫相關(guān)要求要求。（1）患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其它（檢驗、影像）檢驗結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診療。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理者，需注明病理號和病理診療結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標(biāo)本，需注明。符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述要求得到有效執(zhí)行。2．隨機抽查申請單均到達(dá)要求。符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢驗患者相關(guān)病歷資料?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第47頁評審方法15查看病理申請書書寫相關(guān)要求要求，符合關(guān)鍵點（1）-（5）各項要求。1.查看執(zhí)行要求相關(guān)資料，核實執(zhí)行有效性。2.隨機抽查10份病理申請單，核實申請單能否到達(dá)要求?，F(xiàn)場查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請病理檢驗患者相關(guān)病歷資料?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第48頁評審標(biāo)準(zhǔn)16有制度確保從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運輸?shù)讲±砜撇怀霈F(xiàn)差錯，除尤其要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定（1000ml10%甲醛加磷酸氫二鈉4.6g，磷酸二氫0.26g，氯化鈉8.5g）。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第49頁評審關(guān)鍵點161．有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間統(tǒng)計（時間準(zhǔn)確到分鐘）及標(biāo)本交接相關(guān)要求與程序。（1）標(biāo)本和申請單查對人、標(biāo)本標(biāo)識、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液量不少于組織體積3～5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定時間不宜超出半小時。（4）空腔標(biāo)本和大實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）標(biāo)準(zhǔn)上不接收口頭申請標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，不然不應(yīng)出具書面病理匯報?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第50頁2．有不合格標(biāo)本處理制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包含，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理試驗室；申請單中填寫內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無相關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫字跡潦草，不清；申請單中漏填主要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其它可能影響病理檢驗可行性和診療準(zhǔn)確性情況。（2）不能接收申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并統(tǒng)計。（3）曾被拒收標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第51頁評審關(guān)鍵點16符合“Ｃ”，并有完整標(biāo)本交接登記資料，定時對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。符合“Ｂ”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥

95%，并有效執(zhí)行。【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第52頁評審方法161.查看標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間統(tǒng)計及標(biāo)本交接相關(guān)要求與程序。2.查看資料和現(xiàn)場考評關(guān)鍵點1中（1）-（5）各項要求落實情況。3.查看不合格標(biāo)本處理制度與程序。4.現(xiàn)場考評10份申請單和相關(guān)標(biāo)本，考評關(guān)鍵點2（1）中各項要求落實情況。5.查看不能接收申請單和標(biāo)本退回登記統(tǒng)計。6．抽查曾被拒收標(biāo)本再次送檢申請單標(biāo)注情況?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第53頁查看標(biāo)本交接登記資料及對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行分析和反饋統(tǒng)計?？荚u2-3名臨床和病理科負(fù)責(zé)標(biāo)本交接人員，對標(biāo)本交接制度與流程知曉度和落實情況?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第54頁評審標(biāo)準(zhǔn)17病理標(biāo)本檢驗和取材規(guī)范、有質(zhì)控辦法和統(tǒng)計。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第55頁評審關(guān)鍵點171．有病理醫(yī)師負(fù)擔(dān)標(biāo)本檢驗和取材相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。（2）查對申請單編號與標(biāo)本編號、標(biāo)本份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙查對。（3）標(biāo)本檢驗和取材應(yīng)按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察文字統(tǒng)計。（5）有取材工作統(tǒng)計單，取材結(jié)束后必須查對組織塊。（6）組織塊編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩下標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保留至病理匯報發(fā)出后2周。2．剩下病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”要求處理，不可隨意丟棄。【Ｃ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第56頁評審關(guān)鍵點17符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．科室定時對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。符合“Ｂ”，并連續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第57頁評審方法171.查看病理醫(yī)師負(fù)擔(dān)標(biāo)本檢驗和取材相關(guān)制度與流程，符合關(guān)鍵點1（1）-（7）中各項要求。2.現(xiàn)場查看剩下病理標(biāo)本處理情況。1.查看標(biāo)本取材統(tǒng)計，核實上述制度執(zhí)行有效情況。2.查看科室每個月一次對取材質(zhì)量自查、總結(jié)和改進(jìn)統(tǒng)計。查看質(zhì)控統(tǒng)計并現(xiàn)場查看取材工作存在問題是否得到改進(jìn)?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第58頁評審標(biāo)準(zhǔn)18常規(guī)病理制片應(yīng)按攝影應(yīng)規(guī)范、有質(zhì)量控制辦法和統(tǒng)計。二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第59頁評審關(guān)鍵點181．有對蠟塊、切片、取材統(tǒng)計單三相核正確要求與程序。（1）針對不一樣組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，確保切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)馬上與相關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，并匯報科主任，查清事實，采取對應(yīng)補救辦法。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個工作日內(nèi)完成。2．內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3．常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥90%。符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述要求和程序得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥95%。符合“Ｂ”，并常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥98%?！荆谩俊荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第60頁評審方法181.查看對蠟塊、切片、取材工作統(tǒng)計單三相核正確要求與程序，符合關(guān)鍵點1（1）-（2）中各項要求。2.現(xiàn)場抽查內(nèi)鏡小活檢、穿刺等切片，查對連續(xù)切片數(shù)量。3.抽查20-50張切片，核實常規(guī)切片優(yōu)良率。1.查看資料，現(xiàn)場抽查切片，核實上述要求和程序中各項要求落實情況。2.核實常規(guī)切片優(yōu)良率。

核實常規(guī)切片優(yōu)良率。

【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第61頁評審標(biāo)準(zhǔn)19有制度確保術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診療規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第62頁評審關(guān)鍵點191．確保術(shù)中快速病理診療合理使用指征要求與程序。2．單件標(biāo)本冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成要求與程序。3．病理診療匯報在30分鐘內(nèi)完成要求與程序。4．術(shù)中快速病理診療準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。5．有術(shù)中快速病理診療操作要求與程序。（1）在術(shù)前快速病理診療不足通知，簽署知情同意書。（2）對難以明確診療、交界性病變、送檢組織不宜等情況，病理醫(yī)師能夠不作出明確診療，等候石蠟切片匯報。（3）術(shù)中快速病理診療匯報必須采取書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），禁止口頭或電話匯報方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出匯報時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診療匯報書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第63頁評審關(guān)鍵點19符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．術(shù)中快速病理診療準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。3．抽查相關(guān)人員能按要求流程操作。符合“Ｂ”，并有臨床科室和病理科溝通協(xié)調(diào)機制，確保冰凍切片診療及時性和準(zhǔn)確性。【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第64頁評審方法191.查看確保術(shù)中快速病理診療合理使用指征要求與程序。2.單件標(biāo)本冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成要求與程序。3.病理診療匯報在30分鐘內(nèi)完成要求與程序。4.抽查20份術(shù)中快速病理診療匯報書和石蠟切片匯報書，核實術(shù)中快速病理診療準(zhǔn)確率。5.查看術(shù)中快速病理診療操作要求與程序，符合關(guān)鍵點5（1）-（4）中各項要求。【Ｃ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第65頁1.查看術(shù)中快速病理申請單、知情同意書、病理診療匯報單和各種登記本等資料，核實上述制度中各項要求落實情況。2.核實術(shù)中快速病理診療準(zhǔn)確率。3.現(xiàn)場考評2名相關(guān)人員術(shù)中快速病理操作。查看臨床科室和病理科溝通協(xié)調(diào)機制建立和運行情況。【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第66頁評審標(biāo)準(zhǔn)20有制度確保特殊染色操作規(guī)范（可選）二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第67頁評審關(guān)鍵點201．有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)要求與程序。（1）每一批次必須設(shè)陽性對照，可利用組織中內(nèi)對照。（2）每種特染，必須有本試驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（3）更換新試劑后，必須用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗證，并有文字統(tǒng)計和染色切片檔案，檔案保留2年。（4）染色產(chǎn)生污染性液體應(yīng)專門回收，禁止隨地傾倒。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量到達(dá)室間質(zhì)評合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作要求與流程?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第68頁符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．經(jīng)過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提升特殊染色質(zhì)量。符合“Ｂ”，并依據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提升特殊染色質(zhì)量?！荆隆俊荆痢慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第69頁評審方法201.查看特染技術(shù)員專門培訓(xùn)與授權(quán)要求與程序。2.查看特殊染色試驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。3.查看2份更換新染色試劑進(jìn)行驗證統(tǒng)計和染色切片檔案。1.查看資料，核實標(biāo)準(zhǔn)中各項要求落實情況。2.查看試驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控資料。查看特殊染色技術(shù)改進(jìn)情況。

【Ｃ】【Ｂ】【Ａ】二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第70頁評審標(biāo)準(zhǔn)21有制度確保免疫組織化學(xué)染色操作規(guī)范和準(zhǔn)確。(可選)二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第71頁評審關(guān)鍵點211．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考評授權(quán)相關(guān)要求與程序。2．有相關(guān)操作要求與程序文件。（1）每批次染色必設(shè)陽性對照，可用組織中內(nèi)對照。（2）建立每種免疫組化染色操作規(guī)程，并及時更新。（3）更換抗體后，有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗證，并有對應(yīng)文字統(tǒng)計和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生有毒液體（如ＤＡＢ）應(yīng)專門回收，禁止隨地傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號部位、診療應(yīng)用范圍，正確結(jié)果判讀。（6）免疫組化結(jié)果不能作為最終診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。3．免疫組化染色質(zhì)量要到達(dá)室間質(zhì)評合格標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩慷壘C合醫(yī)院病理專業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)第72頁評審關(guān)鍵點21符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2