盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座

結(jié)核發(fā)病率近年來有增加趨勢，1993年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥結(jié)核以肺結(jié)核最常見在肺外結(jié)核中，女性盆腔結(jié)核占11.9％。因為盆腔結(jié)核相關(guān)女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌相同性，引發(fā)婦產(chǎn)科醫(yī)生廣泛關(guān)注。早期正確診療與治療有主要意義。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第1頁盆腔結(jié)核診療

病史

因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位感染，既往結(jié)核病史極為主要：要注意既往有沒有肺結(jié)核或其它器官結(jié)核病史，有沒有結(jié)核親密接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核親密接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有沒有生殖泌尿系結(jié)核存在盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第2頁盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當(dāng)累及盆腔腹膜時，癥狀非常不經(jīng)典．難以診療?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病普通表現(xiàn)．如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身情況差等，或出現(xiàn)合并全身其它臟器結(jié)核表現(xiàn)。

盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第3頁盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)女性生殖器受累情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占分數(shù)分別為90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％而肌層受累儀占20％。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第4頁盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞程度相關(guān)。青春期前患者病變再時可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引發(fā)原發(fā)閉經(jīng)約占6％。子宮發(fā)育不良．似幼稚子宮。生育年紀(jì)患者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。伴隨病情發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替換．官腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最終閉經(jīng)。近年來，老年性生殖器結(jié)核有增加趨勢，主要以絕經(jīng)后陰道出血為主，對這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結(jié)核可能性盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第5頁盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)結(jié)核時卵管損害比盆腔炎時損害重．多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢破壞也與不育相關(guān)．生殖器結(jié)核患者自然妊娠率低，宮外孕發(fā)生率高。當(dāng)病變較輕，或一側(cè)附件未被累時．也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核患者，足月妊娠155例(2.2％)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕(1.8％)。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)妊娠時，內(nèi)膜病變可造成胎盤植人、粘連：胎盤結(jié)核感染則少見。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核．新生兒期結(jié)核死亡率可達30％。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第6頁盆腔結(jié)核診療

臨床表現(xiàn)

盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn)盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)燒、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥判別。亦有患者長久下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人普通情況差且伴有血CA125升高時，術(shù)前多診療為卵巢惡性腫瘤有時需腹腔鏡檢驗或開腹手術(shù)甚至只有病理才能明確滲斷。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第7頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

結(jié)核最終診療依賴于細菌學(xué)或病理學(xué)證實，影像學(xué)常是有用輔助檢驗伎倆．腹腔鏡則是當(dāng)前最準(zhǔn)確形態(tài)學(xué)診療方法盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第8頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

試驗室檢驗包含抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶測定、血CA125測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30％；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70％，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高為非特異性；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）測定是珍斷結(jié)核很好指標(biāo)，其敏感性為100％，特異性為96％近年來．伴隨分子生物學(xué)發(fā)展，使診療結(jié)核技術(shù)得到深入提升如酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等，其中將特異性強DNA探針技術(shù)與靈敏性高PCR技術(shù)結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病良好路徑一盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第9頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

影像學(xué)檢驗包含普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等普通x線平片：對診療意義不大盆腔結(jié)核時胸片陽性率為9％～49％：腹部平片中多個鈣化陰影提醒盆腔結(jié)核，陽性率為5O％但病程短患者陽性率低盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第10頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

子宮輸卵管碘油造影：是診療內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，預(yù)防結(jié)核桿菌擴散如見輸卵管顯影呈念珠狀或阻塞并伴有碘油進人管壁問質(zhì)，或造影劑進入宮壁間質(zhì)、宮旁血管、淋巴管，則基本可必定結(jié)核存在。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第11頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

B超：是診療結(jié)核主要伎倆，陽性發(fā)覺率為81％。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚腸袢光團組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而展現(xiàn)不規(guī)則增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍贐超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細針穿刺積液或包塊，進行病理或病原學(xué)檢驗。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第12頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感診療方法。CT對判別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價值腹膜結(jié)核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則增厚。沒有單一影像學(xué)檢驗?zāi)芴峁┙Y(jié)核全部信息，聯(lián)合檢驗?zāi)芴嵘\療陽性率。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第13頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

病理學(xué)檢驗是診療結(jié)核可靠方法，但陽性率低(<50％)：子宮內(nèi)膜病理陽性，卵管結(jié)核診療可基本成立；病理結(jié)果陰性不能排除生殖器結(jié)核存在。病理結(jié)合細菌學(xué)檢驗可提升診療陽性率。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第14頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

腹腔鏡檢驗腹腔鏡檢成為當(dāng)前盆腔結(jié)核最理想、最準(zhǔn)確形態(tài)學(xué)診療方法。尤其當(dāng)結(jié)核與惡性病變難以區(qū)分時，腹腔鏡檢驗可防止無須要開腹手術(shù)。腹腔鏡下盆腔結(jié)核按病變發(fā)展分為4種類型：①粟粒腹水型；②粘連包塊型；③粘連鈣化型；④結(jié)節(jié)硬化型。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第15頁盆腔結(jié)核診療

輔助檢驗

因盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6％)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提醒注意探查并發(fā)覺不顯著盆腔結(jié)核病灶。術(shù)后及時抗結(jié)核治療對預(yù)防種植很主要。對粘連重病變，因為病理陽性率低，為防止并發(fā)癥可盡可能不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學(xué)觀察診療盆腔結(jié)核準(zhǔn)確率為95％，依靠單純腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結(jié)核治療是可取盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第16頁盆腔結(jié)核治療

治療標(biāo)準(zhǔn)早期準(zhǔn)確診療；有效藥品治療；預(yù)防性化療防止形成顯著病變或接種疫苗盆腔結(jié)核治療主要包含藥品治療、手術(shù)治療和不孕治療。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第17頁盆腔結(jié)核治療

藥品治療藥品治療應(yīng)遵照早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程標(biāo)準(zhǔn)。既往多采取1.5－2年長療程治療，近年采取異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥品聯(lián)合治療，將療程縮短為6－9個月，取得良好療效。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第18頁盆腔結(jié)核治療

藥品治療當(dāng)前推行兩階段短療程藥品治療方案，前2－3個月為強化期，后4－6個月為鞏固期或繼續(xù)期。慣用治療方案：（1）強化期2個月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥品聯(lián)合應(yīng)用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每七天3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）；（2）強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥品聯(lián)合應(yīng)用2個月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每七天3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采取全程間歇療法，強化期2個月，每七天3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每七天3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）。或采取2SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于首次治療患者，第二個方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)患者。若對以上方案中鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即?。其它可選取方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕患者。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第19頁盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)治療指征①已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥品不能根治或保守治療包塊增大；⑦較大包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；④子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；⑤嚴(yán)重連續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；⑥連續(xù)性竇道盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第20頁盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)禁忌證①肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其它肺外結(jié)核病變；②高熱；③惡病質(zhì)：④直腸或膀胱瘺；⑤盆腔臟器廣泛嚴(yán)重粘連；⑥子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第21頁盆腔結(jié)核治療

手術(shù)治療手術(shù)范圍據(jù)患者年紀(jì)及病灶范圍決定．對>40歲者，均應(yīng)行根治性手術(shù)如全子宮加雙附件除術(shù)(TAHBSO)；對于年輕者盡可能保留卵巢功效，子宮有病變時一并切除；如雙附已形成粘連性包塊則行根治性手術(shù)。術(shù)前經(jīng)一療程化療，可減輕充血、粘連預(yù)防瘺道形成，促進傷口愈合。根治性術(shù)后普通再用藥1個月，若合并其它部位結(jié)核，術(shù)后仍應(yīng)正規(guī)化療。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第22頁盆腔結(jié)核治療

不育治療由盆腔結(jié)核造成不育患者，即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥品治療．取得成功妊娠機會仍很小。Scaefer回顧了藥品浩療7000例結(jié)核性不育患者，成功妊娠率為2.2％。LeBlance等嘗試對結(jié)核不育患者進行輸卵管整形術(shù)以期提升妊娠率，51例手術(shù)中，術(shù)后無一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25％。手術(shù)不但不能增加宮內(nèi)妊娠率，卻使宮外孕增加。盆腔結(jié)核的診療和治療專家講座第23頁盆腔結(jié)核治療

不育治療體外受精一胚胎移植(IVF—ET)是結(jié)核性不育患者取得妊娠最好選擇。其成功率為l6％～40％不等。既往妊娠史及胚胎質(zhì)量對Tv．