吞咽障礙的學(xué)習(xí)資料

吞咽障礙的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共39頁(yè)吞咽指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程什么是吞咽?

（1）不是一個(gè)隨意活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng),必須有特定的刺激才能引起。（2）吞咽反射（swallowingreflex）是機(jī)體的一個(gè)重要反射活動(dòng)。（3）每個(gè)人2000余次/d第2頁(yè)/共39頁(yè)3與吞咽有關(guān)的器官、肌肉群口腔（唇、頰、牙齒）面肌咀嚼肌腭?。ㄜ涬?、硬腭）舌肌咽肌喉肌食管上括約肌鼻腔

會(huì)厭硬腭舌頭喉氣管食管喉咽口咽鼻咽軟腭第3頁(yè)/共39頁(yè)正常吞咽從功能上可分為5個(gè)階段：

認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期吞咽分期第4頁(yè)/共39頁(yè)第一期（口腔期）指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來(lái)自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始的首先在舌后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉，接觸硬腭，再由下頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部第5頁(yè)/共39頁(yè)第6頁(yè)/共39頁(yè)。第二期(咽期):

食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。第7頁(yè)/共39頁(yè)吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮:封閉鼻咽通路,不讓食物進(jìn)入鼻腔同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時(shí)停止，可防止食物進(jìn)入氣管食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管這一期進(jìn)行得極快，通常約需0.1s第8頁(yè)/共39頁(yè)第三期(食管期):

由食管下行至胃食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食管壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中第9頁(yè)/共39頁(yè)吞咽障礙吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)?！吨袊?guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013版）》第10頁(yè)/共39頁(yè)50歲以上人群吞咽障礙較為常見，發(fā)生率在20%以上。隨年齡增加，吞咽障礙的發(fā)生率增加。長(zhǎng)期在養(yǎng)老院住院的人群中約有60%存在吞咽困難。腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙最常見的的原因，發(fā)生率22-65%。我國(guó)每年新增腦卒中患者200萬(wàn)例。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37-78%第11頁(yè)/共39頁(yè)直接觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)頜的運(yùn)動(dòng)舌的運(yùn)動(dòng)軟腭運(yùn)動(dòng)及功能喉的運(yùn)動(dòng)及功能現(xiàn)病史既往史用藥史營(yíng)養(yǎng)狀況反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST）飲水試驗(yàn)吞咽障礙的臨床功能檢查（CED）是否對(duì)食物認(rèn)識(shí)障礙是否入口障礙進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間送入咽部障礙經(jīng)咽部到食管障礙與吞咽有關(guān)的其它功能：進(jìn)食姿勢(shì)、呼吸情況電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（VESS）其它輔助檢查：測(cè)壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法

有關(guān)臨床評(píng)估

與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估

吞咽功能評(píng)估攝食—吞咽過程的評(píng)估其他輔助的檢查

第12頁(yè)/共39頁(yè)飲水試驗(yàn)分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)正常：

Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：

Ⅰ級(jí)，5秒以上完成；

Ⅱ級(jí)異常：

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ為什么有些人吞咽總是發(fā)生“嗆咳”？Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無(wú)噎嗆Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，有噎嗆Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完第13頁(yè)/共39頁(yè)口腔食管氣管會(huì)厭谷……凹陷會(huì)厭……保護(hù)蓋正常的吞咽14第14頁(yè)/共39頁(yè)誤吸口腔食管氣管會(huì)厭谷……凹陷會(huì)厭……保護(hù)蓋發(fā)生嗆咳吞咽障礙與誤吸15第15頁(yè)/共39頁(yè)何謂“誤吸”？誤吸？顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍等。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第16頁(yè)/共39頁(yè)誤吸有哪些后果？

窒息、死亡誤吸劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭第17頁(yè)/共39頁(yè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)低

高

凝聚性和誤吸：

食物的凝聚性差，則不利于成形，容易分散，易殘留在咽部，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就隨之增高。凝聚性(易于聚合成塊）多少

第18頁(yè)/共39頁(yè)指食物被壓碎后，食物碎塊之間互相結(jié)合并形成易于吞咽的食物塊的能力。水等物質(zhì)難以聚合成塊，易于誤入氣管。什么是凝聚性……易于聚合成塊第19頁(yè)/共39頁(yè)粘稠度和凝聚性：食物的粘稠度高，更容易凝聚成形。聚合成塊的容易度高

低

弱

強(qiáng)

粘稠度第20頁(yè)/共39頁(yè)什么是粘著性……食物粘著度大，易粘著在口腔或喉部黏膜、溶解于唾液，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。較少在黏膜殘留第21頁(yè)/共39頁(yè)粘著性和咽部殘留：食物的粘著性過高，在咽部殘留的風(fēng)險(xiǎn)亦增高咽部殘留多

少

低

高

粘著性(粘著）第22頁(yè)/共39頁(yè)粘稠度和粘著性：過于粘稠，亦容易粘著殘留，適當(dāng)?shù)慕档驼吵矶龋梢欢ǔ潭冉档驼持?。粘著性?/p>

低

弱

強(qiáng)

粘稠度第23頁(yè)/共39頁(yè)食物選擇因人而異！

吞咽障礙患者出現(xiàn)的不同時(shí)期、不同程度所選的食物有所不同，主要是從患者容易吞咽，而又不引起誤吸和殘留因素考慮，必要時(shí)須在吞咽造影下進(jìn)行選擇。

吞咽障礙患者宜選擇密度均勻、黏性適當(dāng)、有一定硬度、質(zhì)地爽滑、易于變性通過咽部和食管的食物。并常將固體食物改成糊狀或是凝膠狀，在稀液體內(nèi)加入增稠劑以增加黏度。合適的食物種類包括軟食、半流質(zhì)食物、糊狀食物。第24頁(yè)/共39頁(yè)吞咽障礙患者食物的選擇與制備25第25頁(yè)/共39頁(yè)

2018版老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)提到：吞咽營(yíng)養(yǎng)管理是吞咽障礙老人的重要治療手段之一，良好的吞障治療可改善個(gè)體進(jìn)食意愿和能力，維持營(yíng)養(yǎng)狀況，并指出對(duì)吞咽障礙患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。

主要包含三個(gè)方面：一.食物選擇：宜用與忌用的食物；二.食物制備：飲食質(zhì)地調(diào)整（可以使用輔助的增稠劑：以softiaS為例。）三.飲食指導(dǎo)：就餐環(huán)境、就餐時(shí)機(jī)、就餐用具、就餐姿勢(shì)、一口量、飲水量的準(zhǔn)備。第26頁(yè)/共39頁(yè)吞咽輔助食品類型1、增稠劑提高易引起誤咽的液體或混合物食品的粘性以防止誤咽。以糊精等淀粉加工品為主，用粉末狀少量混合水，就可增稠。根據(jù)混合的量可調(diào)整粘性，但制品不同增粘的效果就各異，依照各制品所需粘度來(lái)決定它的使用量。要注意的是可能會(huì)受時(shí)間變化的影響。添加明膠和果膠產(chǎn)生凝膠化，讓液體或粘性低的食品等變成果凍狀的添加劑市場(chǎng)也有銷售。2、營(yíng)養(yǎng)輔助食品蛋白質(zhì)、糖質(zhì)、脂質(zhì)、礦物、維生素、食物纖維等可能補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的成分添加到果凍或布丁等易下咽的食品形態(tài)中?？伤偈呈褂茫部杉訜岢梢后w，移至其它容器再成型，做成能激發(fā)食欲的新形狀。3、吞咽障礙用調(diào)理加工食品第27頁(yè)/共39頁(yè)食物選擇和制備

吞咽障礙患者對(duì)飲食的需求是，即不發(fā)生誤咽或窒息的安全前提下補(bǔ)給維持生命的水分、營(yíng)養(yǎng)，此外還提到與生活質(zhì)量有關(guān)的食物享受等。吞咽障礙患者的病癥非常多，所以為了滿足以上需求，應(yīng)對(duì)吞咽障礙的病癥程度和類型，有必要細(xì)化飲食。根據(jù)吞咽障礙患者臨床評(píng)估和儀器檢查評(píng)估的結(jié)果可以判斷患者適合進(jìn)食何種性狀的食物。臨床實(shí)踐中，吞咽障礙患者的食物性狀應(yīng)該首選糊狀食物，也可根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位，因地制宜的選擇合適的食物并合理配置，不同質(zhì)地的食物根據(jù)需要，可調(diào)制成不同形態(tài)。

例如患者飲水嗆咳，但是進(jìn)食糊狀食物無(wú)誤吸，那么就可以使用增稠劑（以softiaS為例）將水調(diào)稠進(jìn)食。若患者咀嚼困難，可以將食物硬度降低，用攪拌機(jī)攪碎，然后進(jìn)行半固化調(diào)稠處理，易于吞咽。

第28頁(yè)/共39頁(yè)食物分類流質(zhì)半流質(zhì)糊狀食物半固體固體第29頁(yè)/共39頁(yè)（一）軟食、固體食物1.適應(yīng)人群輕度咀嚼障礙的患者（老人)。2.食物特征食物細(xì)軟、不散、不黏；容易咀嚼或用牙齦咀嚼。3.調(diào)配方法用半固化食物調(diào)節(jié)劑進(jìn)行腌制。3.調(diào)配后食物優(yōu)點(diǎn)①不改變食物原本形狀，但改變口感，容易進(jìn)食。②適用于牛、羊、豬肉、魚、蔬菜各式各樣的食材。③即使冷卻后，也能保持食材柔軟。第30頁(yè)/共39頁(yè)（二）半流質(zhì)：添加了增稠劑的流質(zhì)、米糊、酸奶等適應(yīng)人群：中度咀嚼或者吞咽障礙的患者食物特征：食物濕潤(rùn)有形狀，即使沒有牙齒也可以用舌頭壓碎，且容易形成食團(tuán)，在咽部不會(huì)分散，容易吞咽。產(chǎn)品特點(diǎn)

增稠不粘附速溶不結(jié)塊無(wú)糖無(wú)異味安全助吞咽吞咽輔助品-復(fù)配食用增稠劑第31頁(yè)/共39頁(yè)金谷節(jié)子等：吞咽困難專用食品的制作方法易于食物聚合成形，不改變食材的性質(zhì)構(gòu)造。增稠，但不發(fā)生結(jié)塊；順滑，不粘附。特殊工藝制粒，快速溶解，分散性好，凝聚性好。物性均一，冷熱食材均可添加使用。

舒食素符合吞咽困難專用食品必備的條件改良食材的物理特性，利于吞咽！32第32頁(yè)/共39頁(yè)學(xué)會(huì)分類2013（粘稠度）對(duì)應(yīng)

softiaS的大致添加量級(jí)別1低粘稠度（50～150mPa?s）級(jí)別2中粘稠度（150～300mPa?s）級(jí)別3高粘稠度（300～500mPa?s）茶、牛奶粘稠流食橙汁味增湯1%2%3%■測(cè)定條件粘度：使用錐體-平板式旋轉(zhuǎn)粘度計(jì)（E型粘度計(jì)）。

測(cè)定溫度為20℃，，剪切速度為50sec-1

調(diào)節(jié)30分鐘后，在1分鐘內(nèi)使剪切速度達(dá)到50S-1，在保持其旋轉(zhuǎn)速度不變的情況下1分鐘后的值參考：日本攝食及吞咽康復(fù)學(xué)會(huì)吞咽困難專用食品分類2013使用softiaＳ時(shí)，調(diào)節(jié)方法簡(jiǎn)單，不管是什么液體，用相同的量即可獲得相同的粘稠度！2023/3/1033第33頁(yè)/共39頁(yè)不同液體中粘稠度穩(wěn)定所需時(shí)間softiaS在每100ml液體中的添加量至粘稠度穩(wěn)定所需的時(shí)間低粘稠度中粘稠度高粘稠度茶1g2g3g2分鐘果汁5分鐘電解質(zhì)飲料5分鐘牛奶5分鐘味增湯5分鐘粘稠流食10分鐘在液體中的濃度1％在液體中的濃度2％在液體中的濃度3％34第34頁(yè)/共39頁(yè)1、舒食素S-復(fù)配食用增稠劑，用于液體飲料及湯汁增稠；或?qū)⑹澄镏瞥珊隣詈蠹尤胧媸乘?，不破壞食物營(yíng)養(yǎng)成分的同時(shí)，改變食物的物理特性，利于吞咽。2、對(duì)于病人：有享受吞咽的權(quán)利病人尚有一定的吞咽能力，只依靠鼻胃管進(jìn)食不僅會(huì)有各種不適感，更會(huì)使病人吞咽能力進(jìn)一步減退；失去進(jìn)食體驗(yàn)，容易引起病人自尊心受挫和對(duì)自我價(jià)值的懷疑，反而不利于病人康復(fù)；對(duì)于家屬：減少普通食物喂食時(shí)間過長(zhǎng)和喂食困難，降低病人與家屬的煩躁感，擔(dān)憂感。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員：經(jīng)口進(jìn)食本身是一種直接的吞咽訓(xùn)練，有利于吞咽能力恢復(fù)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，家屬有能力在日常自行給病人喂食，減輕人員的負(fù)擔(dān)；減少護(hù)理