運(yùn)用循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理演示文稿

運(yùn)用循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。運(yùn)用循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。選題背景依據(jù)根據(jù)科室日常工作檢查，麻醉藥品存在的問(wèn)題不合理

類型例數(shù)月份序號(hào)存在問(wèn)題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號(hào)管理不到位√5麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方

達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問(wèn)題當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。C2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）《處方管理辦法》

第二十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第二十一條門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

(一)二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明;

(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件;

(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

選題背景依據(jù)當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。選題依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第四十條

對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)，簽署姓名，并予以登記;對(duì)不符合本條例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。

麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定。第四十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記，加強(qiáng)管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。第四十七條

麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫(kù)或者專柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置;專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫(kù)和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。第四十八條

麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊(cè)。藥品入庫(kù)雙人驗(yàn)收，出庫(kù)雙人復(fù)核，做到賬物相符。專用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)?？剖屹|(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理項(xiàng)目申報(bào)表科室/病區(qū)名稱藥劑科項(xiàng)目名稱2016年10月項(xiàng)目名稱運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目CQI小組組成姓名職務(wù)/職稱組內(nèi)職責(zé)（組長(zhǎng)、秘書(shū)、組員）張某主任/主任藥師組長(zhǎng)王某班組長(zhǎng)/副主任藥師副組長(zhǎng)李某副主任藥師組員張某藥師秘書(shū)馬某藥師組員楊某藥師組員王某藥師

組員李某藥師

組員當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)。目錄1活動(dòng)計(jì)劃擬定2現(xiàn)況把握3目標(biāo)設(shè)定4解析與對(duì)策擬定5對(duì)策實(shí)施6效果確認(rèn)7標(biāo)準(zhǔn)化8檢討與改進(jìn)9結(jié)語(yǔ)當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。

2016年12月

負(fù)責(zé)人12.112.2-12.412.512.6-12.912.10-12.2112.22-12.2712.28-12.30P現(xiàn)狀調(diào)查

張三原因分析

李四

確定要因

王XX擬定對(duì)策

李XXD按對(duì)策實(shí)施

劉XXC效果檢查

張XA

總結(jié)分析

李X

持續(xù)改進(jìn)

王XXP30%A40%項(xiàng)目名稱月份

藥劑科服務(wù)與安全持續(xù)改進(jìn)管理項(xiàng)目——運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目一、活動(dòng)計(jì)劃擬定D40%C20%制表人：XXX

;制表日期：2016年12月當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)。二、現(xiàn)況把握不合理

類型例數(shù)月份序號(hào)存在問(wèn)題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號(hào)管理不到位√5麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問(wèn)題找出問(wèn)題當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。三、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度及要求，符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求執(zhí)行“特殊管理藥品”的有關(guān)規(guī)定。當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)。頭腦風(fēng)暴--原因分析四、解析與對(duì)策擬定當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。制表人：XXX

;制表日期：2017年9月人思想不重視（嫌麻煩）臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范各負(fù)責(zé)人溝通不到位“雙鎖管理”人員不固定處方審核不嚴(yán)格簽名與留樣不符料不同批號(hào)藥品混放未嚴(yán)格執(zhí)行藥品“先進(jìn)先出”、“近期先出”批號(hào)管理不到位法未單獨(dú)建立交接班記錄本相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)不到位督導(dǎo)檢查不及時(shí)缺少麻醉藥房標(biāo)準(zhǔn)工作流程機(jī)空安瓿回收不到位無(wú)法評(píng)估門(mén)診患者疼痛程度藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確表示由項(xiàng)目組成員投票選出要因麻醉藥品管理不規(guī)范的原因四、解析與對(duì)策擬定運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。主要原因投票數(shù)累計(jì)百分比臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范833.3%未單獨(dú)建立交接班記錄本762.5%未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理479.2%藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確287.5%空安瓿回收不到位191.7%批號(hào)管理不到位195.8%處方簽字與留樣不符1100%確定要因四、解析與對(duì)策擬定當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目四、解析與對(duì)策擬定制表人：xxx

;制表日期：2017年9月當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范1、臨床醫(yī)師對(duì)法律法規(guī)不熟悉，擔(dān)憂醫(yī)患關(guān)系。2、藥師未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”1、建立培訓(xùn)制度，增加學(xué)習(xí)頻次，在OA中定期發(fā)布麻醉藥品相關(guān)學(xué)習(xí)文件，并組織人員考核。藥師及時(shí)與醫(yī)生溝通宣教。2、藥師嚴(yán)格按《處方管理辦法》發(fā)放藥品藥劑科、醫(yī)務(wù)處2016.11.1-2016.12.1會(huì)議室2、未單獨(dú)建立交接班記錄本。對(duì)于相關(guān)法規(guī)和科室制度了解不夠深入。與總院藥劑科統(tǒng)一制作麻醉藥品專用交接班記錄本。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere3、藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確1、未建立規(guī)范的帳物管理流程。2、工作量大，藥師簽名取藥頻繁，圖省事。通過(guò)科室晨會(huì)強(qiáng)調(diào)麻醉藥品的管理和要求。按照總院藥劑科的會(huì)議統(tǒng)一制作藥房麻醉藥品下賬管理流程圖，科室加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房4、未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理1、未配備專業(yè)麻醉保險(xiǎn)柜。2、組長(zhǎng)的監(jiān)管力度不夠。1、督促總務(wù)科更換麻醉保險(xiǎn)柜2、落實(shí)崗位職責(zé)，班組長(zhǎng)和主班人員各拿一把鑰匙。3、班組長(zhǎng)加大監(jiān)管力度，建立相應(yīng)的懲罰措施。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房5、空安瓿回收不到位1、藥師發(fā)藥時(shí)宣教不到位2、病區(qū)護(hù)士未及時(shí)收回3、門(mén)診患者遺忘藥師在發(fā)放麻醉注射劑劑型和貼劑時(shí)對(duì)護(hù)士及門(mén)診患者進(jìn)行空安剖回收登記工作，首次發(fā)放進(jìn)行回收叮囑工作。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員、病區(qū)護(hù)士及門(mén)診患者2016.12.1-2016.12.31藥房當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.批號(hào)管理不到位1、原來(lái)的法規(guī)中沒(méi)有明確規(guī)定項(xiàng)目。2、麻醉藥品發(fā)放未實(shí)行追蹤管理。1、通過(guò)科室培訓(xùn)、自學(xué)等方式熟悉了解等級(jí)評(píng)審中的法規(guī)要求。2、麻醉藥品發(fā)放時(shí)登記批號(hào)，追蹤溯源。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房7.處方簽字與留樣不符1、藥師夠重度不足。2、科室監(jiān)管力度不夠。1、加強(qiáng)班組教育，及時(shí)針對(duì)不合格處方反饋醫(yī)生進(jìn)行修改。2、加大監(jiān)察力度。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。及時(shí)與臨床溝通進(jìn)行法律法規(guī)宣教工作五、對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)士有關(guān)麻醉藥品的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。五、對(duì)策實(shí)施同總院藥劑科統(tǒng)一格式制定相應(yīng)記錄本及流程、方案當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。住院麻醉藥品取藥流程圖麻醉藥品住院取藥流程圖臨床醫(yī)師開(kāi)具麻醉處方護(hù)士進(jìn)行審核并登記麻醉藥品用法有誤藥師對(duì)麻醉藥品電子醫(yī)囑及紙質(zhì)麻醉藥品處方進(jìn)行審核電子醫(yī)囑與紙質(zhì)處方不符麻醉空安瓶未回收紙質(zhì)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范麻醉藥品用量有誤合理臨床醫(yī)師更改不合理藥師審核《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》為依據(jù)藥師反饋處方問(wèn)題藥師發(fā)藥五、對(duì)策實(shí)施當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)。麻醉科取還藥流程五、對(duì)策實(shí)施當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)。雙鎖管理更換專業(yè)麻醉保險(xiǎn)柜，班組長(zhǎng)與主班藥師人手一把鑰匙，落實(shí)麻醉藥品雙鎖管理五、對(duì)策實(shí)施舊新當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)。五、對(duì)策實(shí)施空安瓿瓶回收管理當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。按對(duì)策實(shí)施后五、對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)審方及干預(yù)力度當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。五、對(duì)策實(shí)施結(jié)果反饋定期對(duì)麻醉科藥品管理進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對(duì)門(mén)診麻醉處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床，督促改正。當(dāng)前25頁(yè)，總共30頁(yè)。五、對(duì)策實(shí)施處方簽字與留樣建立醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)簽字留樣冊(cè)，將醫(yī)師簽字留樣存檔備查。當(dāng)前26頁(yè)，總共30頁(yè)。五、對(duì)策實(shí)施批號(hào)跟蹤管理接受檢查當(dāng)前27頁(yè)，總共30頁(yè)。六、效果確認(rèn)序號(hào)主要原因達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)部分達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建