下肢動脈血栓診療

下肢動脈血栓診治張韡江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科當前1頁，總共50頁。病史：男性，60歲，無誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)冷2月余，漸有疼痛至間隙性跛行半月，近一周來有足背紫斑形成。當前2頁，總共50頁。CT表現(xiàn)右側(cè)髂內(nèi)動脈、右股動脈下段、右脛前動脈、右腓動脈閉塞。當前3頁，總共50頁。手術步驟：1、俯臥位，局麻下右側(cè)腘窩切開，暴露右側(cè)腘動脈2、腘動脈切開，向脛前動脈遠端引入球囊導管，擴張球囊，拽出球囊導管及其近端的血栓，反復3次。3、向股動脈近端引入球囊導管，擴張球囊，拽出球囊導管及其遠端的血栓，反復3次。當前4頁，總共50頁。術中取出的血栓：當前5頁，總共50頁。分類：急性下肢動脈缺血常見原因：動脈栓塞和血栓形成。見于房顫患者血栓、亞急性心內(nèi)膜炎患者的菌栓、少見的左心房粘液瘤的瘤栓脫落。慢性下肢動脈缺血常見原因：動脈硬化。由于粥樣硬化性斑塊、動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而漸形成管腔閉塞，常侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈。脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮功能的紊亂、高血壓、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢動脈缺血的發(fā)病率是非糖尿病患者的11倍。在慢性下肢動脈缺血的基礎上，血栓形成可引起慢性下肢動脈缺血的急性發(fā)作。下肢動脈狹窄、血栓診治綜述：當前6頁，總共50頁。診斷思路：一、病史要點：急性下肢動脈缺血：起病急驟、癥狀較重典型的“5P”癥：Pain(疼痛)、Pallor(腫脹)、Pulseness(無脈)Parethesias(感覺遲鈍)、Paralysis(麻痹)當前7頁，總共50頁。診斷思路：一、病史要點：慢性下肢動脈缺血：起病隱匿、早期無癥狀，至后期嚴重缺血時患肢遠端趾或足出現(xiàn)潰瘍和干性壞疽。最常見癥狀是間隙性跛行，即行走時出現(xiàn)肌肉抽筋樣疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速緩解，繼續(xù)行走一段距離后癥狀又重復出現(xiàn)。伴有下肢遠端動脈搏動減弱或消失當前8頁，總共50頁。診斷思路：二、查體要點：1、動脈觸診：股動脈：患側(cè)腹股溝皮膚皺褶處，恥骨聯(lián)合至髂前上棘連線中點腘動脈：患者微屈膝，雙手食指、中指、環(huán)指置于腘窩底部，拇指頂在脛前結(jié)節(jié)，反向用力當前9頁，總共50頁。診斷思路：二、查體要點：踝臂指數(shù)（ABI）：正常人的下肢血壓高于上肢，將踝動脈收縮壓除以肱動脈收縮壓即得到ABI。正常值為1－1.3,低于0.9有診斷價值。輕度為0.7－0.9,中度為0.4－0.7,重度小于0.4ABI診斷的敏感性為95%，特異性為100%當前10頁，總共50頁。診斷思路：二、查體要點：簡易運動試驗：患者扶墻站立，作提踝動作，連續(xù)30－50次，運動結(jié)束后立即測定踝部血壓，慢性下肢動脈缺血患者運動后踝部血壓明顯降低或不能測及。收縮壓小于60mmHg，明顯缺血收縮壓小于30mmHg，嚴重缺血下肢有酸痛不適，但血壓不變，無下肢缺血，跛行另有原因。當前11頁，總共50頁。診斷思路：三、物理檢查：1、B超：敏感性85%，特異性92%

優(yōu)點：經(jīng)濟、方便不足：對長段病變顯示較差，無法保存直觀圖象，檢查受到操作者影響2、CTA及MRA：非創(chuàng)傷性檢查，有代替?zhèn)鹘y(tǒng)動脈造影的趨勢。能顯示動脈硬化的斑塊，動脈管壁與周圍組織的關系。在顯示血管病變?nèi)卜矫鎯?yōu)于血管造影，一次掃描即可重建出腹部至足部動脈的全影。不足：容易高估病變的狹窄程度當前12頁，總共50頁。診斷思路：三、物理檢查：血管造影DSA：金標準能清楚、直觀顯示動脈阻塞部位、形態(tài)、程度、范圍、側(cè)支循環(huán)、遠端分支血流及組織血供，可清晰顯示血管直徑。不足：侵入性檢查，有手術并發(fā)癥，費用較高，一般用于術前評估或做為治療的一部分當前13頁，總共50頁。診斷思路：正常成人下肢動脈直徑參考表當前14頁，總共50頁。急性下肢動脈缺血診療策略：急性缺血危及生命麻醉、鎮(zhèn)痛、臨終關懷肢體難以挽救截肢手術肢體可以挽救物理檢查：CTA或DSA介入血管成形術未治愈外科旁路手術、內(nèi)膜切除治愈←←←←←←←←←←←←←當前15頁，總共50頁。慢性下肢動脈缺血診療策略：間隙性跛行無創(chuàng)性檢查改進生活方式，降低危險因素動脈造影需要進一步治療1、血脂、血糖、血壓測定2、下肢動脈體檢、ABI測定、運動試驗戒煙，控制體重。服用藥物，降低血脂，控制血壓、血糖不需要進一步治療步行訓練病情穩(wěn)定或改善病情加重←←←←←←←←←←←←外科手術介入血管成形術←當前16頁，總共50頁。血栓的處理方法血管外科處理切開血管取栓內(nèi)科處理滴注溶栓藥對癥治療：甘露醇介入處理動脈插管溶栓術球囊擴張成形術金屬支架植入機械式旋切祛栓術激光成形術當前17頁，總共50頁。血管外科取栓術當前18頁，總共50頁。血管外科取栓術當前19頁，總共50頁。介入治療：注意事項：下肢動脈缺血性病變的介入治療適應證主要看患者的臨床癥狀，而不能只根據(jù)解剖學上動脈狹窄或閉塞程度。無臨床癥狀的患者，不是動脈成形術的適應癥當前20頁，總共50頁。介入治療適應癥溶栓急性血栓須在10天以內(nèi)者可進行溶栓特殊情況慢性血栓（陳舊性血栓）甚至達3~4個月者也可溶栓或可用旋切或旋磨當前21頁，總共50頁。溶栓藥物尿激酶UrokinaseUK人體尿或腎組織中提取，目前最好鏈激酶StreptokinaseSK非人體提取組織纖溶酶原激活劑TissueplasminogenactivatorT-PADNA重組技術生產(chǎn)當前22頁，總共50頁。動脈插管溶栓術：1、造影明確狹窄段，置入超滑或彎頭導絲，越過狹窄段血管。2、置入導管，再交替入超硬導絲跨過狹窄段血管，再沿超硬導絲引入溶栓導管，直到溶栓導管有效長度跨過病變的兩端。3、慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥，24H和48H復查DSA當前23頁，總共50頁。動脈插管溶栓術注意事項：最好選擇多側(cè)孔溶栓細導管，不要用端孔導管導管爭取穿入血栓內(nèi)有慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥每小時監(jiān)測血栓溶解情況若超過48h仍未見部分溶解，則要放棄溶栓治療若有部分已溶，則繼續(xù)，甚至間斷治療達一周者溶栓導管超過24h則最好再換新的，以免感染當前24頁，總共50頁。溶栓導管當前25頁，總共50頁。介入溶栓的療效明顯比靜脈滴注溶栓好時間越短的血栓效果好短段血栓效果好移植血管的效果好高劑量溶栓藥的效果好插管穿過血栓進行多側(cè)孔噴射溶栓效果好當前26頁，總共50頁。溶栓導管與普通灌注導管灌注導管是端孔，或很少側(cè)孔藥物不易進行入血栓內(nèi)部溶栓導管可用端孔也可只用側(cè)孔、并為噴射性、壓力高藥物易深達血栓內(nèi)部但若狹窄明顯，溶栓導管不能進入血栓內(nèi)部則不能起好作用所以應再備多一條灌注導管，SP、普通導管當前27頁，總共50頁。當前28頁，總共50頁。血管成形術：球囊擴張、

支架植入當前29頁，總共50頁。當前30頁，總共50頁。血管成形術步驟1Sedldinger技術插管血管造影明確狹窄部位、長度、程度、側(cè)支循環(huán)估計成形術成功可能性決定選用球囊的直徑和長度：比近端正常管徑大1mm，即輕度過擴當前31頁，總共50頁。血管成形術步驟2球囊擴張預擴張通道：用交換導絲先通過細導管到粗導管置入球囊：通過硬導絲置入球囊用壓力泵或手推注射稀釋造影劑充盈球囊擴張球囊切跡變淺或消失抽癟球囊，取出觀察效果：測壓：測原狹窄兩端的壓力造影當前32頁，總共50頁。血管成形術步驟3放支架（在必要時進行）置入支架釋放器：通過硬導絲置入支架釋放器將支架釋放器前端的兩個標記置于狹窄段對應位置支架長度應覆蓋狹窄段兩端各1cm扣動扳機（或回撤外套管、或推進輸送桿），釋放支架撤出支架釋放器觀察效果：插入導管測壓：測原狹窄兩端的壓力造影當前33頁，總共50頁。血管成形術示意圖當前34頁，總共50頁。當前35頁，總共50頁。當前36頁，總共50頁。當前37頁，總共50頁。血栓旋切/磨術導管構造導管頭端內(nèi)藏高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（BARD）突出高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球（Simpson）削/磨碎血栓經(jīng)導管即時抽吸出來留在血液中自然清除當前38頁，總共50頁。血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置當前39頁，總共50頁。其內(nèi)置兩個高速旋轉(zhuǎn)的葉片當前40頁，總共50頁。以液氮作動力直接將血栓打碎釋放于血流中當前41頁，總共50頁。一種流變抽吸血栓導管外接高壓注射器當前42頁，總共50頁。高壓沖洗抽出血栓當前43頁，總共50頁。高壓沖洗抽出血栓當前44頁，總共50頁。Straub血栓消融器當前45頁，總共50頁。Straub血栓消融器工作機理

導管進入血栓區(qū)，導管頭旋轉(zhuǎn)時粉碎血栓，同時有負壓產(chǎn)生，通過卵圓孔將碎血栓吸入并再次打碎，然后經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，故無需外加吸引裝置當前46頁，總共50頁。機械處理血栓的效果當前47頁，總共50頁。當前48頁，總共50頁。預后評價下