新生兒黃疸臨床診療

新生兒黃疸教學(xué)目的與要求了解：新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)熟悉：病理性黃疸常見原因及發(fā)生膽紅素腦病的相關(guān)因素；膽紅素腦病分期ABO及RH溶血癥的發(fā)病機(jī)理；掌握:生理性與病理性黃疸的鑒別診斷；黃疸的治療一、概述新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。有生理性和病理性之分——區(qū)分目的：及時(shí)處理病理性黃疸，防止核黃疸和肝硬化等。新生兒時(shí)期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性）重者可發(fā)生核黃疸——膽紅素腦?。ㄎ：π裕┏Ｓ每s寫及單位1mg/dl=17.1μmol/LTBTBIL總膽紅素DBDBIL直接膽紅素結(jié)合膽紅素IBIBIL間接膽紅素未結(jié)合膽紅素成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白見視頻：正常膽紅素代謝衰老的紅細(xì)胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收門靜脈腸肝循環(huán)------肝細(xì)胞（UDPGT）----腸腔細(xì)菌作用尿膽原

腎臟結(jié)腸尿：尿膽原糞便新生兒膽紅素代謝膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

1、膽紅素生成較多

2、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足

3、肝功能不足

4、腸肝循環(huán)增加膽紅素生成較多：（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．紅細(xì)胞破壞過多2．紅細(xì)胞壽命短3.膽紅素旁路來源較多①

血紅素蛋白（過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等）②

膽紅素前體←無效造血4.產(chǎn)生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(1):膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟：1.攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）3.排泄↓：易行成膽汁郁積腸肝循環(huán)特殊：1．正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(2):1.饑餓：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓→開奶早2.缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過程(每一步)→防止窒息3.便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,腸肝循環(huán)↑4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度↑5.酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol);pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6.體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞↑加重新生兒黃疸的因素定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）病理性黃疸

pathologicjaudice

特點(diǎn)

1、出現(xiàn)過早，生后24小時(shí)內(nèi)

2、黃疸較重：

3、持續(xù)時(shí)間長

4、黃疸進(jìn)行性加重或退而復(fù)現(xiàn)

分類（一）感染性1、新生兒肝炎2、新生兒敗血癥（二）非感染性1、新生兒溶血?。篈BO、Rh溶血。2、新生兒膽道閉鎖3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。病理性黃疸的分類：1.感染性：（1）新生兒肝炎：a.產(chǎn)前與產(chǎn)時(shí)感染,b.病毒感染為主：巨細(xì)胞病毒（CMV），乙肝病毒等c.一般1W后出現(xiàn)黃疸，大便白，小便深，肝腫大,d.肝功能損害(2)新生兒敗血癥:a.細(xì)菌入侵途徑b.病原菌c.黃疸發(fā)生機(jī)理（原因:中毒性肝炎，溶血等）d.感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)(2)臨床表現(xiàn)(3)病理性黃疸的分類：2.非感染性：(1)新生兒溶血?。河捎谀笅胫g血型(ABO、Rh等系統(tǒng))不合引起的同族免疫性溶血,構(gòu)成比85%、14.6%a.ABO血型不合：多為母O型、嬰A或B，50%在第一胎發(fā)病。b.Rh血型不合:漢族90.66%Rh+,少數(shù)民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血癥>RhE溶血癥,一般不發(fā)生在第一胎(母輸過血、外祖母Rh+例外)。臨床表現(xiàn)：①胎兒水腫②黃疸（陽黃）③貧血？④膽紅素腦?。ê它S疸）⑤出血傾向胎兒胎兒紅細(xì)胞胎兒紅細(xì)胞母親抗胎兒紅細(xì)胞抗體胎兒紅細(xì)胞致敏補(bǔ)體胎兒紅細(xì)胞破壞31新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)臨床分期影像學(xué)改變

臨床表現(xiàn)(4)最嚴(yán)重的并發(fā)癥——膽紅素腦?。ê它S疸Kernicterus）:發(fā)生核黃疸的有關(guān)因素：與間膽紅素水平及游離狀態(tài)、血腦屏障等有關(guān)。表現(xiàn):TB閾值：342umol/L一般生后1-7天發(fā)生，早產(chǎn)兒更易---低膽紅素核黃疸。

病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)(5)病理性黃疸的分類：2.非感染性：(2)膽道閉鎖：肝后性（陰黃），結(jié)合膽紅素升高較為突出a.宮內(nèi)感染所致b.生后發(fā)生膽管炎，膽管纖維化→閉鎖→總膽管囊腫，故生后2W表現(xiàn)明顯c.大便逐漸（可達(dá)4W）轉(zhuǎn)白→白陶土樣大便d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢e.脂溶性維生素（A，D，E，K）吸收障礙（夜盲癥、佝僂病、出血）病理性黃疸的分類：

2.非感染性：(3)母乳性黃疸：病理性黃疸的分類：2.非感染性：(3)母乳性黃疸：2%左右發(fā)生，一般4-7天開始出現(xiàn)持續(xù)1-4月；停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否繼續(xù)吃母乳?肯定病理性黃疸的分類：2.非感染性：(4)遺傳性疾?。篴.紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氧酶（G6PD）缺陷病VitK3、K4,新生霉素，川蓮，牛黃，樟腦丸（萘）引發(fā)溶血b.遺體性球形紅細(xì)胞增多癥c.Gilbert’s綜合征定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療黃疸的診斷和鑒別

1、詳細(xì)詢問病史和體格檢查

2、選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查

3、必要時(shí)進(jìn)行肝臟活檢

4、影像學(xué)檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥診斷（1）：病史：1．出現(xiàn)時(shí)間<24小時(shí)新生兒溶血癥2-3天生理性黃疸，ABO溶血4-7天母乳性黃疸，敗血癥>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生產(chǎn)史；胎膜早破，產(chǎn)程延長→產(chǎn)時(shí)感染診斷（2）：體征：觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素umol/L（±50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥250黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。診斷（3）：實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)：Hb低(可能),網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,有核紅細(xì)胞>2-10/100白細(xì)胞2.尿二膽：膽紅素(結(jié)合)↑→肝性,肝后性黃疸;尿膽原↑→溶血3.大便：白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎；色深→溶血，肝炎4.溶血癥血清學(xué)檢查(子血):a.ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）b.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s試驗(yàn)）：十為Rh血型不合為多c.抗體釋放試驗(yàn)→ABO溶血d.游離抗體試驗(yàn)→ABO溶血5.血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)6.肝功能：a.TB,DBb.血清轉(zhuǎn)氨酶c.血清甲胎蛋白7.有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查:a.B超;b.肝活檢：膽小管大量增升;c.剖腹探查：<2月內(nèi)施行診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)黃疸升高RBC壓積正常升高直接膽紅素陰性陽性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC正常異常足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合病理性黃疸生理性黃疸定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療治療：（一）找出原因，相應(yīng)治療：1.1周內(nèi)盡快有效可處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防核黃疸2.2-3月內(nèi)確定膽道閉鎖→肝門空腸吻合術(shù)；肝移置。(二)光療：藍(lán)光425-475nm或綠光，12-24hwork青銅癥（DB>68.4umol/L）光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過3天為宜。指征血清總膽紅素一般患兒＞20