圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略

圍術(shù)期ICU患者

高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略

圍手術(shù)期血壓管理和不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略外科手術(shù)患者術(shù)后約6%可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓1有術(shù)前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓2心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%–80%)2圍術(shù)期高血壓＊是手術(shù)常見合并癥＊圍術(shù)期高血壓:指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(SBP)≥140mmHg、舒張壓(DBP)≥90mmHg。不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率21.HogensonKD.JPostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.2.HaasCE,etal.AmJHealthSystPharm.2004;61(16):1661-73.圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥心肌缺血或梗死左心衰竭和/或肺水腫手術(shù)部位出血腦出血HogensonKD.PostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.急性高血壓

的病理生理學(xué)血管壁機(jī)械壓力

血壓↑血管收縮因子釋放血壓升高↑內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)血管收縮因子進(jìn)一步釋放小血管纖維素性壞死壓力性利鈉血容量降低RAAS激活血管加壓素，內(nèi)皮素兒茶酚胺類物質(zhì)MajorphysiologicderangementsCourtesyofJJFergusonIII,MD.急性高血壓可加重器官損傷，導(dǎo)致不良事件增加圍手術(shù)期血壓管理和不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理策略急性高血壓的治療模式急性血管損傷具有慢性后遺癥避免血壓變異過大(過高/過低)CourtesyofJLIzzoJr,MD.SBP過高

心臟負(fù)荷增加

血管損傷加重SBP過低

血栓形成?

器官功能不全BloodPressureControlwithClevidipineComparedwithNitroglycerin,SodiumNitroprusside,orNicardipineintheTreatmentofPeri-operativeHypertension:ResultsoftheThreeRandomizedECLIPSETrialsECLIPSE研究患者選擇標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)入組前≥18歲書面知情同意書計(jì)劃進(jìn)行CABG、OPCAB、MIDCAB或瓣膜置換/修補(bǔ)術(shù)隨機(jī)入組后圍術(shù)期高血壓需要進(jìn)行治療研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)*-30天內(nèi)臨床結(jié)局累計(jì)發(fā)生率死亡心肌梗死:癥狀性表現(xiàn)、心肌酶升高和/或新的ECG改變卒中:出血性或出血性腎功能不全:血肌酐≥2.0mg/dL且自術(shù)前到手術(shù)增加≥0.7mg/dL次要研究終點(diǎn)7天內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAEs)用藥后24小時(shí)內(nèi)的血壓控制*BlindedCECadjudicationofallprimarymeasuresAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.統(tǒng)計(jì)分析研究病例合計(jì)為1512例

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元logistic回歸分析以確定血壓控制和30天死亡率之間的關(guān)系

血壓控制使用特定SBP范圍以外的曲線下累積面積(AUC),并作為連續(xù)變量進(jìn)行分析AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.氯維地平vs尼卡地平:

尼卡地平不良事件發(fā)生率略低，但總體無顯著性差異氯維地平

n/N(%)

N=188Nicardipine

n/N(%)

N=193PValue死亡8/181(4.4)6/189(3.2)0.53心肌梗死4/173(2.3)2/183(1.1)0.37卒中1/173(0.6)2/183(1.1)0.60腎功能不全15/180(8.3)11/185(5.9)0.38AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究比較了氯維地平與硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平治療心外手術(shù)患者圍術(shù)期高血壓的療效與安全性，主要結(jié)局為30天內(nèi)的死亡事件、心肌梗死、中風(fēng)和腎功能障礙。AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.和硝普鈉相比，尼卡地平更顯著降低心臟外科圍術(shù)期不良事件Time(hours)不同降壓藥物的血壓控制通過AUC進(jìn)行分析下限上限06122418SBP

(mmHg)CumulativeAUCcalculatedforexcursionsoutsideprespecifiedrange.LowerAUC=tighterBPcontrol.AUC=areaunderthecurveAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.風(fēng)險(xiǎn)比95%CI[下限、上限]1.20[1.06,1.27]1.43[1.13,1.61]1.71[1.20,2.05]2.05[1.27,2.61]2.46[1.35,3.31]圍手術(shù)期血壓的血壓波動(dòng)可增加患者30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)AronsonS,etal.Doesperioperativesystolicbloodpressurevariabilitypredictmortalityaftercardiacsurgery?AnexploratoryanalysisoftheECLIPSEtrials.Anesthesiaandanalgesia2011;113(1):19-30.ImmHgx60min2mmHgx60min3mmHgx60min4mmHgx60min5mmHgx60min0123460分鐘平均血壓波動(dòng)特定SBP范圍:不同降壓藥物的AUC比較ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmmHgxmin/hp=0.0006p=0.0027p=0.8508氯維地平

n=269NTG

n=278氯維地平

n=295SNP

n=284氯維地平

n=187NIC

n=194Range=Pre-/post-opSBP75-145,Intra-opSBP65-135AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.尼卡地平和氯維地平血壓控制平穩(wěn)性接近，均優(yōu)于硝普鈉和硝酸甘油氯維地平

AUC

(mmHgXmin/h)Median其他

AUC

(mmHgXmin/h)MedianPValueECLIPSE–NTG4.148.870.0006ECLIPSE–SNP4.3710.50.0027ECLIPSE–NIC1.761.69NSAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.首次靜脈降壓藥24小時(shí)內(nèi)平均SBP變化尼卡地平降壓特點(diǎn)：①先快后慢，穩(wěn)步控制血壓；②降壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)少，無血壓反跳；③療效持續(xù)，血壓可24小時(shí)穩(wěn)定在較窄范圍；④用藥方式和體重?zé)o關(guān)，劑量調(diào)整方便；AmHeartJ2009;158:599-606.e1.)2007年-2008年4月，N=1588美國(guó)25個(gè)研究中心靜脈應(yīng)用不同降壓藥物的患者尼卡地平對(duì)不同部位手術(shù)均有顯著降壓療效DavidD,etal.JCardiothoracVascAnesth1991;5:357-61.尼卡地平藥理學(xué)特性和降壓特性靶器官保護(hù)特性維持腦部供血，提高腦組織氧分壓，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，缺血區(qū)優(yōu)先供血，不抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮，降低心臟事件維持腎臟供血，增加尿鈉排出，增加尿量治療劑量不引起肺動(dòng)-靜脈分流，不降低血氧飽和度2NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.SmithSA,etal.JHypertens.1987;5(6):693-7.UnetaniH,etal.Masui.2001;50(1):2-6.[Japanese]全面靶器官保護(hù)134不擴(kuò)張靜脈，改善組織血流和微循環(huán)5硝普鈉和硝酸甘油均具有盜血效應(yīng)，降低缺血區(qū)血流量硝普鈉氰化物中毒可抑制心腦細(xì)胞代謝，烏拉地爾中樞鎮(zhèn)靜作用不利于機(jī)體對(duì)急性高血壓的保護(hù)性自我調(diào)節(jié)尼卡地平肝臟代謝，肝腎雙通道排泄，故腎功能不全患者可安全應(yīng)用，而硝普鈉具有腎毒性；烏拉地爾通過腎臟代謝硝普鈉可引起肺動(dòng)-靜脈分流，降低血氧飽和度硝普鈉、烏拉地爾和硝酸甘油均擴(kuò)張靜脈，不利于組織器官灌注硝普鈉和烏拉地爾均無擴(kuò)冠效應(yīng)，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平對(duì)微小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更強(qiáng)地爾硫卓由于其負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，心臟不良反應(yīng)較高作為鈣拮抗劑：和地爾硫卓相比，尼卡地平血管選擇性更強(qiáng)，心臟不良事件更低AVSNAVSN可導(dǎo)致心率、心肌收縮力和氧需求反射性增加冠脈血管擴(kuò)張二氫吡啶類(尼卡地平)：選擇性血管擴(kuò)張(動(dòng)脈，靜脈影響不大)非二氫吡啶類(如地爾硫卓/維拉帕米):同時(shí)作用于心臟組織和血管減緩心率外周和冠脈擴(kuò)張負(fù)性肌力作用外周血管擴(kuò)張F(tuán)rishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.3.PepineC.ClinCardiol.1989;12(5):240-6.尼卡地平地爾硫卓維拉帕米外周血管擴(kuò)張1+++++++++++冠脈擴(kuò)張2++++++++++++竇房結(jié)抑制2+++++++++++房室結(jié)抑制20+++++++++心肌收縮力抑制20++++++FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.1.選擇性擴(kuò)張冠脈血管，提高心臟血液供應(yīng)；2.無負(fù)性肌力作用，不影響心肌收縮；3.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)影響輕微心臟保護(hù)特性強(qiáng)力擴(kuò)冠FugitMD,etal.JInvasiveCardiol.2000;12(2):80-5.9例冠狀動(dòng)脈左前降支或左旋支出現(xiàn)30%狹窄的患者在PCI過程中分別應(yīng)用尼卡地平200μg,地爾硫卓1mg和維拉帕米200μg，并應(yīng)用Doppler冠脈內(nèi)血流鋼絲測(cè)定冠脈血流速度。結(jié)果表明尼卡地平血流量和作用持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.05)。時(shí)間（分鐘）7例輕中度高血