指掌骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)臨床路徑（日間）

指掌骨骨折內(nèi)固定取出臨床路徑（日間）一、指掌骨骨折內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷指掌骨骨折術(shù)后（ICD10-Z47.003）行指掌骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)(ICD10-CM-78.6002)（二）診斷依據(jù)。參照《臨床診療指南--骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1．病史:明確外傷骨折后進(jìn)行指掌骨手術(shù)內(nèi)置物植入病史；2．主要癥狀及體征：患者患處無明顯癥狀，局部見明顯手術(shù)疤痕，無紅腫、潰瘍及竇道形成，局部無壓痛叩擊痛。3．X線攝片檢查可見：鋼板、螺釘內(nèi)置物存在，無斷裂松動(dòng)、脫落，見骨折處連續(xù)性骨痂通過。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.根據(jù)情況選擇骨折內(nèi)固定取出術(shù)。5.經(jīng)濟(jì)水平耐可，可耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤2天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合(ICD10-CM-78.6002)指掌骨骨折術(shù)后編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮指掌骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后。3.除外病理性骨折內(nèi)固定術(shù)后。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（4）手外科手正斜位（手指正側(cè)位）X線。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1天。1.麻醉方式：局部阻滯麻醉或/和臂叢神經(jīng)阻滯。2.手術(shù)方式：指掌骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或克氏針。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤2天。1.可選擇的檢查項(xiàng)目：X光檢查、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。3.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2.術(shù)后復(fù)查X線片證實(shí)骨折愈合，內(nèi)固定無殘留。3.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并損傷而延期治療，如合并正中神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、指掌骨骨折術(shù)后臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷指掌骨骨折術(shù)后（ICD10-Z47.003）行指掌骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)(ICD10-CM-78.6002)患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤2天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院日志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理（手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)）二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鍪终蔽唬ㄊ种刚齻?cè)位）今日在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯下行指掌骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)區(qū)備皮心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理患肢抬高抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）復(fù)查X線（根據(jù)病情需要）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間出院后手外科和/或康復(fù)科門診復(fù)查不適隨診