CKDMBD伴BMD低下的治療

CKDMBD伴BMD低下的治療第1頁/共30頁慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松定義骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病（世界衛(wèi)生組織，WHO，1994）2009年KDIGOCKD-MBD指南指出：骨質(zhì)疏松癥的定義對于CKD1-3期成年人是適用的，對于3期以后的CKD患者，BMD低者應(yīng)該被稱為“CKD-MBD伴低BMD”。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第2頁/共30頁目前我國還缺乏CKD合并骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)美國數(shù)據(jù)顯示：絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松常伴有早期CKD（1-3期）123%CKD3-4期的成年女性患者合并有BMD下降2與腎功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD者的比例明顯

增高2慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)1KidneyInt.2009;76(suppl113):S1-S1302中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年.第3頁/共30頁骨量低下和CKD發(fā)生的共同點——隨年齡增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨量低下的人群中腎功能受損的發(fā)生率KlawanskyS,etal.OsteoporosInt2003;14:570–576.不同年齡骨量低下(0.64≤BMD≤0.82）人群中CCr≤60ml/min的發(fā)生率不同年齡骨量低下(0.64≤BMD≤0.82）人群中CCr<35ml/min的發(fā)生率美國一項調(diào)查了13,831名20-80歲+的男性（n=6711）和女性（n=7120），評估年齡、腎功能和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性第4頁/共30頁骨質(zhì)疏松和CKD發(fā)生的共同點——隨年齡增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨質(zhì)疏松的人群中腎功能受損的發(fā)生率KlawanskyS,etal.OsteoporosInt2003;14:570–576.不同年齡骨質(zhì)疏松(BMD<0.64）人群中CCr≤60ml/min的發(fā)生率不同年齡骨質(zhì)疏松(BMD<0.64）人群中CCr<35ml/min的發(fā)生率美國一項調(diào)查了13,831名20-80歲+的男性（n=6711）和女性（n=7120），評估年齡、腎功能和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性第5頁/共30頁骨質(zhì)疏松女性中有85%伴有不同程度的

腎功能受損骨質(zhì)疏松女性中，有61%伴有輕中度腎功能受損（CCr<60ml/min）；24%伴有嚴重腎功能受損（CCr<35ml/min）7120名20-80歲女性腎功能與BMD的相關(guān)性KlawanskyS,etal.OsteoporosInt2003;14:570–576.肌酐清除率（ml/min)第6頁/共30頁與正常腎功能者相比，腎功能低下者常伴有低BMD或骨質(zhì)疏松慢性腎病患者常伴有低BMD或骨質(zhì)疏松肌酐清除率（ml/min)評估的美國人群女性（20-80歲+）KlawanskyS,etal.OsteoporosInt2003;14:570–576.男性（20-80歲+）正常骨量低下骨質(zhì)疏松肌酐清除率（ml/min)正常骨量低下骨質(zhì)疏松第7頁/共30頁骨質(zhì)疏松顯著增加CKD患者的死亡風(fēng)險伴有骨質(zhì)疏松或骨量低下的血透患者，死亡率分別增加3.3和4.3倍(P值均為0.002）生存天數(shù)累積生存率伴有骨質(zhì)疏松或骨量低下或骨量正常的慢性血透患者的累積生存率骨質(zhì)疏松骨量低下骨量正常TaalMW,RoeS,MasudTetal.Totalhipbonemasspredictssurvivalinchronichemodialysispatients.KidneyInt2003;63:1116–1120研究設(shè)計：一項前瞻性研究，入選88例血透患者，采用DEXA檢測髖骨骨量，平均隨訪3.5年，預(yù)測骨量對慢性血透患者生存率的影響生存時間（天）第8頁/共30頁目錄CKD-BMD低下的定義、流行病學(xué)和危害CKD-MBD伴BMD低下患者的診治活性維生素D在CKD患者中的臨床應(yīng)用第9頁/共30頁慢性腎病患者骨質(zhì)疏松的診斷生化指標(biāo)測定每隔6-12個月檢查血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平；根據(jù)iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH的檢查間隔時間。有條件的情況下建議檢測25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢測的頻率。骨密度測定：建議對于CKD1-2期的患者同時測定腰椎及髖關(guān)節(jié)骨密度，并定期復(fù)查。骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測建議對CKD1-3期的患者進行骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測。預(yù)測方法較為常用的是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和WHO骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（FRAX）。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第10頁/共30頁FRAX：WHO推薦的骨折危險度評估工具WHO推薦對于沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群采用FRAX工具用于計算10年髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率2009年KDIGOCKD-MBD指南指出，這個預(yù)測工具適用于CKD1-3期患者，但是否適用于CKD4-5期患者尚待相關(guān)研究證實。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第11頁/共30頁FRAX：骨折危險度分級危險等級評估方法低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險≤10%中骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險為10%-20%高骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險>20%或T評分≤-2.5或存在脆性骨折史中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第12頁/共30頁亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）結(jié)果判定標(biāo)準OSTA是基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，從11個骨質(zhì)疏松風(fēng)險因素中得出敏感度和特異度最好的2項簡易指標(biāo)，即年齡和體重OSTA指數(shù)=[體重（kg）－年齡（歲）]×0.2風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第13頁/共30頁OSTA結(jié)果判定標(biāo)準——圖表形式中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第14頁/共30頁慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松治療時機具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：確診骨質(zhì)疏松者（BMD：T≤-2.5），無論是否有過骨折；骨量低下患者（BMD：-2.5<T值≤-1.0），并且存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；無BMD測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查為高風(fēng)險；FRAX工具計算出髖部骨折幾率≥3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率≥20%。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第15頁/共30頁活性維生素D的使用指征分期1-2期3-5ND期5D期風(fēng)險合并骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險合并低BMD和/或高骨折風(fēng)險的患者伴低BMD和/或高骨折風(fēng)險的患者如果iPTH水平在正常范圍如果iPTH進行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限在目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢者如果iPTH超過目標(biāo)值上限活性維生素D參照普通骨質(zhì)疏松人群治療方案，在補充鈣劑的基礎(chǔ)上，補充活性維生素D及其類似物以升高BMD、預(yù)防骨折為目的，補充活性維生素D及其類似物以治療SHPT為目的，建議使用活性維生素D及其類似物進行治療以治療SHPT為目的，建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物以治療SHPT為目的，建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第16頁/共30頁使用活性維生素D的注意事項過度使用活性維生素D及其類似物可使PTH過度抑制，可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生。使用過程中需嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。若發(fā)生高磷血癥，首先應(yīng)當(dāng)積極降磷，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。若發(fā)生高鈣血癥，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。若iPTH水平低于正常值上限的2倍時，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。CKD5D期患者口服活性維生素D及其類似物時，應(yīng)在夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第17頁/共30頁雙膦酸鹽使用指征分期1-2期3期4-5D期風(fēng)險如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險如果iPTH水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險如果出現(xiàn)CKD-MBD的生化檢查異常以及低BMD和/或脆性骨折如果出現(xiàn)了CKD-MBD特異性的生化指標(biāo)異常、低BMD和/或脆性骨折雙膦酸鹽建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽建議按照普通人群的治療方案使用雙膦酸鹽建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及CKD的進展情況使用雙膦酸鹽，同時考慮進行骨活檢建議在使用雙膦酸鹽前進行骨活檢中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第18頁/共30頁使用雙膦酸鹽的注意事項低動力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標(biāo)排除低動力性骨病。雙膦酸鹽主要經(jīng)腎排泄，CKD1-3期患者無需調(diào)整劑量，但eGFR<35ml/(min?1.73m2)時不推薦使用唑來膦酸鈉。eGFR<30ml/(min?1.73m2)時，需適當(dāng)調(diào)整劑量并短期使用。雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但藥物存在明顯的食道和胃腸道刺激，因此服藥后需要多行走，體位直立30～60min，避免平躺。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第19頁/共30頁對高轉(zhuǎn)化型骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)類固醇藥物引起的骨質(zhì)疏松造成骨折、骨質(zhì)疏松、腫瘤轉(zhuǎn)移等引起的骨痛，建議在補充鈣劑和維生素D的同時使用降鈣素。CKD患者伴有嚴重的高鈣血癥，建議使用降鈣素。降鈣素使用指征中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第20頁/共30頁對于CKD-MBD合并骨質(zhì)疏松，目前無論國內(nèi)還是國外都無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實降鈣素作用，僅有一些小型病例對照研究顯示降鈣素對于CKD-MBD合并骨質(zhì)疏松可能有益。對于CKD1-2期絕經(jīng)期女性，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險，可考慮予以降鈣素治療。對于CKD3期絕經(jīng)期女性，如果iPTH在正常范圍，同時出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險，可考慮予以降鈣素治療。對于CKD3-5期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD的生化檢查異常，不建議常規(guī)使用降鈣素；如確需使用，則需在使用前行骨活檢進行評估。部分患者長時間使用可能出現(xiàn)藥物失效（“逃逸現(xiàn)象”），其原因可能與受體飽和、受體下調(diào)以及產(chǎn)生降鈣素抗體，治療中斷一段時間后治療反應(yīng)可恢復(fù)。使用降鈣素的注意事項中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第21頁/共30頁目錄CKD-BMD低下的定義、流行病學(xué)和危害CKD-MBD伴BMD低下患者的診治活性維生素D在CKD患者中的臨床應(yīng)用第22頁/共30頁活性維生素D治療CKD患者的療效——研究設(shè)計36例非透析CKD患者，平均45歲（35-72歲）活性維生素D組(n=18)：口服0.25-0.75μg/天主要終點評估骨代謝和骨密度治療18個月R安慰劑組（n=18）RixM,etal.NephrolDialTransplant.2004Apr;19(4):870-6.該研究是一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、雙盲研究。最終有31例完成研究。第23頁/共30頁不同部位BMD（g/cm2）活性維生素組安慰劑組中國正常人群不同部位BMD參考值（g/cm2）2-5腰椎1.0210.9971.137-1.073（男性30-79歲）1.156-0.914（女性30-79歲）股骨頸0.8500.8190.877-0.692（男性35-74歲）0.847-0.593（女性35-74歲）前臂0.6940.6850.626-0.466（男性30-79歲）*0.507-0.366（女性30-79歲）全身1.1081.0661.166-1.122（男性30-79歲）1.139-0.936（女性30-79歲）患者入組標(biāo)準1RixM,etal.NephrolDialTransplant.2004Apr;19(4):870-6.2卓鐵軍等。中國骨質(zhì)疏松雜志。1999；3：1-4

3朱玲等。中國骨質(zhì)疏松雜志。2003；1：69-70

4楊鴻兵等。中國骨質(zhì)疏松雜志。2011；1：51-55

5秦明偉等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報。2003；1：66-69入選患者肌酐清除率為10-60ml/min，血游離鈣(s-Ca2+)和血磷(s-P)分別低于1.35和2.0mmol/l兩組基線BMD情況以及正常人群BMD（中國人群）*橈尺骨遠端BMD第24頁/共30頁與基線相比?；钚跃S生素D治療18個月后，腰椎和股骨頸的BMD分別提高了2.9%和1.5%，而安慰劑組腰椎和股骨頸的BMD分別降低了1.1和1.5%研究結(jié)果：活性維生素D顯著改善CKD患者BMD——與基線相比RixM,etal.NephrolDialTransplant.2004Apr;19(4):870-6.第25頁/共30頁與安慰劑相比，活性維生素D治療可顯著提高腰椎BMD（4.2%）和股骨頸BMD（4.9%）（P<0.05）研究結(jié)果：活性維生素D顯著改善CKD患者BMD——與安慰劑相比RixM,etal.NephrolDialTransplant.2004Apr;19(4):870-6.治療前后，腰椎BMD的變化治療前后，股骨頸BMD的變化治療時間（月）治療時間（月）腰椎BMD的變化（%）股骨頸BMD的變化（%）*與安慰劑組相比，P<0.05活性維生素D組安慰劑組第26頁/共30頁研究結(jié)